早期连续性血液净化联合参麦注射液对脓毒症患者凝血功能、血清炎症指标及预后的影响

刘香云,祝明伟,姜飒

(南阳南石医院 a.血液净化室;b.肾内科,河南 南阳 473000)

脓毒症病死率高达20%～40%,预后差[1],目前研究发现全身炎症反应失控、凝血功能异常、免疫功能紊乱与脓毒症有关[2-3]。因此,改善患者凝血功能、减轻炎症反应或许是脓毒症治疗的关键之处。常规的脓毒症治疗措施如抗感染、液体复苏等效果有限,患者病死率依旧较高。近年来,连续性血液净化开始应用于脓毒症、感染性休克等疾病的治疗中,血液净化通过高通透膜清除炎症介质和凝血因子改善炎症与凝血功能紊乱[4-5]。中医认为,脓毒症的病机在于毒瘀互结,正气亏虚,宜采用解毒化瘀扶正之法。目前参麦注射液在脓毒症休克[6]、重症胰腺炎[7]等疾病中具有良好疗效。本研究采用早期连续性血液净化联合参麦注射液治疗脓毒症,从凝血功能、血清炎症指标及预后等角度评价疗效,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2022年1—10月南阳南石医院收治的92例脓毒症患者,随机分为研究组(45例)和对照组(47例)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。(1)纳入标准:①符合脓毒症的诊断标准[8];②年龄≥18岁。(2)排除标准:①近1个月服用影响凝血功能的药物;②既往有血友病、过敏性紫癜等血液系统疾病;③合并恶性肿瘤。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法对照组接受早期连续性血液净化,在发病12 h内血液净化。使用DX-10全自动持续血液净化系统(健帆生物科技有限公司)。患者仰卧位,屈膝、大腿外旋外展45°,穿刺点选取腹股沟韧带下2～3 cm,股动脉内侧0.5～1 cm,经股静脉穿刺留置双腔导管。连接血液净化系统管道,密闭式管道预冲,启动机器时先用生理盐水排净管道,建立体外循环,置换液输入速度为每小时30 mL·kg-1,血流量调整为每分钟100～150 mL。每日进行1次血液净化,每次6 h,连续血液净化3 d。研究组接受早期连续性血液净化联合参麦注射液(四川川大华西药业股份有限公司,国药准字Z20053302)治疗,早期连续性血液净化同对照组,将50 mL参麦注射液与250 mL生理盐水,静脉滴注,连续治疗7 d。

1.3 观察指标(1)凝血指标:治疗前、治疗后,分别检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚体、血小板。采集患者静脉血,使用SYSMEX CA-510全自动血凝分析仪(日本希森美康株式会社)检测PT、APTT、TT。采用迈瑞五分类全血液分析仪检测血小板计数。采用BS-280生化分析仪(深圳迈瑞公司)检测FIB、D-二聚体。(2)血清炎症指标:治疗前、治疗后,分别检测超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)。采集患者静脉血,采用BS-280生化分析仪检测hs-CRP、PCT、IL-6,试剂盒购自上海研生实业有限公司。(3)预后指标。①治疗前、治疗后,分别采用快速序贯器官衰竭评分(quick sequential organ failure assessment,qSOFA)[9]、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)[10]评估预后。qSOFA评分包括收缩压、呼吸、昏迷3项评估项目,总分0～3分。APACHEⅡ评分包括年龄、体温、平均动脉压、白细胞计数、昏迷等15项,总分0～71分。②记录患者住院28 d内的病死率。(4)记录患者住院治疗期间的不良反应。

2 结果

2.1 凝血指标治疗前,两组PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体、血小板计数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组PT、APTT、TT降低,血浆FIB水平升高,血浆D-二聚体水平降低,血小板计数升高(P<0.05);研究组PT、APTT、TT短于对照组,血浆FIB水平高于对照组,血浆D-二聚体水平低于对照组,血小板计数高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者凝血指标比较

2.2 炎症指标治疗前,两组血清hs-CRP、PCT、IL-6水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均低于治疗前,且研究组水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 患者预后治疗前,两组qSOFA评分、APACHEⅡ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组qSOFA评分、APACHEⅡ评分降低,且研究评分低于对照组(P<0.05)。研究组28 d病死率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者炎症指标比较

表4 两组患者预后情况比较

2.4 不良反应研究组患者出现1例恶心,对照组患者出现1例恶心、1例皮疹瘙痒,均为不良反应症状轻微,不影响治疗。所有患者均未发生过敏反应。研究组不良反应率为2.22%,对照组不良反应率为4.26%,差异无统计学意义(校正χ2=0.001,P=0.969)。

3 讨论

脓毒症的发病机制尚未明确,目前研究认为凝血功能紊乱与炎症介质网络效应是发生脓毒症的关键机制[11]。在脓毒症的病理生理过程中,细菌内毒素激活机体免疫应答,单核巨噬细胞释放大量炎症介质,如白细胞介素、肿瘤坏死因子、趋化因子、急性期反应因子hs-CRP、PCT等,引起全身炎症反应综合征[12]。本研究探讨早期连续性血液净化联合参麦注射液对脓毒症患者血清炎症指标的影响,结果显示,治疗后研究组的血清hs-CRP、PCT、IL-6水平低于对照组,这说明早期连续性血液净化联合参麦注射液可以明显减轻炎症反应。分析血液净化治疗脓毒症的炎症相关机制:脓毒症级联反应产生大量炎症介质,许多水溶性炎症因子如IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子等在脓毒症发病中起着关键性作用[13]。目前学术界提出血液净化“峰浓度假说”,认为血液净化能清除水溶性炎症因子,防止水溶性炎症因子出现高峰,从而减轻机体过度炎症反应。血液净化采用高通透性血液吸附滤过方式,这种高通透性血滤器使用了一种新研制的高流量聚酰胺膜,相比常规血滤器的额定滤过值更高,对水溶性炎症因子的滤过效果更好。从生物学作用上分析,高流量聚酰胺膜的功效与肾小球滤过膜面积相当,可以有效模拟肾小球滤过、肾小管重吸收,当脓毒症患者的血液流过高通透性血滤器时,炎症因子会被过滤,仅保留血浆、血细胞等成分,从而清除有害物质,并维持患者的机体酸碱平衡。另外,这种高流量聚酰胺膜滤过对白细胞具有免疫调节作用,能有效清除炎症介质、细胞因子、小分子毒素,从而降低血清PCT、细胞黏附分子-1水平,缓解全身性炎症反应[14-15]。血液净化治疗脓毒血症的优点是连续性治疗,相对缓慢地清除炎症因子和有害物质,患者的血容量波动小,胶体渗透压变化幅度小,对血流动力学的影响也较小,相对安全可靠。

本研究发现,研究组的PT、APTT、TT短于对照组,血浆FIB水平高于对照组,血浆D-二聚体水平低于对照组,血小板计数高于对照组,说明早期连续性血液净化联合参麦注射液可明显改善凝血功能。既往研究发现,在治疗脓毒症患者的过程中,仅阻断炎症介质难以产生理想的治疗效果[16]。凝血功能紊乱是脓毒症的另一病理过程,炎症介质与血纤维蛋白溶解途径相互作用,导致弥漫性血管内凝血[17-18]。中医认为,脓毒症的发病机理在于毒邪内蕴、气阴两虚,参麦注射液具有补中益气之功效。在其主要成分内,人参皂苷可兴奋肾上腺皮质系统发挥抗感染性休克的作用,改善微循环;另外,人参皂苷可促进造血调节因子的合成与分泌,影响凝血过程中的某些凝血因子,从而减轻凝血功能紊乱,减少弥漫性血管内凝血[19]。麦冬能提升机体细胞免疫功能,调节细胞因子水平,从而发挥抗炎作用;另外,麦冬可与凝血酶受体结合,使凝血酶底物发生特异性改变,从而具有抗凝作用[20]。研究组治疗后的qSOFA评分、APACHEⅡ评分低于对照组;研究组28 d病死率为13.33%,低于对照组的31.91%。这说明早期连续性血液净化联合参麦注射液可提升脓毒症的临床疗效,改善预后。

综上所述,早期连续性血液净化联合参麦注射液治疗脓毒症可明显改善凝血功能,减轻炎症反应,降低病死率。