多次输血漏检抗-Mur 致抗-Ce 配血不合分析*

虞 茜,杨红梅△

1.江苏省常州市中心血站输血研究室,江苏常州 213000;2.江苏省常州市临床输血重点专科实验室,江苏常州 213000

不规则抗体是指不符合ABO血型系统Landsteiner法则的抗体,包括ABO亚型抗体和非ABO血型抗体。血型抗体分为IgG和IgM两类,IgM抗体大多数是高亲合力(效价)而低亲和力(结合强度)的抗体,而IgG抗体大多数是低亲合力(效价)而高亲和力(结合强度)的抗体,大多数IgG类抗体在盐水中不反应,因此IgG类抗体需要用搭桥-抗球蛋白法、去唾液酸-唾液酸酶法或中和电荷-凝聚胺法才能检测到,而且IgG类抗体主要是通过妊娠或输血等免疫刺激产生,是引起新生儿溶血病、溶血性输血反应、交叉配血不合及输注无效的主要原因[1-4]。因此高效、准确检出不规则抗体,对促进临床输血安全和提高精准输血水平具有重大意义。笔者在工作中发现1例多次输血含抗-Ce的患者因漏检抗-Mur致交叉配血不合,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者,女,61岁,因多发性骨髓瘤入住常州市第一人民医院,既往血型为A型RhD阳性,常州市第一人民医院因配血不合将血液标本送至常州市中心血站输血研究室行交叉配血试验。自2020年8月至2022年3月共来血站送检标本19次。首次在该患者血清中检出抗-Ce抗体。最近一次交叉配血时,3袋A型ccDEE红细胞中出现1袋配血不合。

1.2仪器与试剂 抗-A/B单克隆抗体(上海血液,批号：20201221);抗-D(IgM)单克隆抗体(北京金豪,批号：20201201104);抗-C、抗-c、抗-E、抗-e(上海血液,批号：20203002、20203102、20203202、20203301); 抗-Mur (德国 CE,MMurM171-2);ABO血型反定型红细胞(上海血液,批号：20215201);进口抗体筛选细胞(REAGENS,批号：702203);进口谱细胞(REAGENS,批号：732203);进口谱细胞(Sanquin,批号：8000455637); 国产谱细胞(上海血液,批号：20220224);ORTHO抗人球蛋白卡(强生公司,AHC234J);抗人球蛋白检测卡(长春博迅,批号：20210307);抗人球蛋白检测卡(上海润普,批号：10210801);抗球蛋白试剂(上海血液,批号：20205001);抗-IgG(上海血液,批号：20205101);抗-C3d试剂(上海血液,批号：20205201);酸放散试剂(上海申型,批号：20202101);聚凝胺试剂(珠海贝索,A210701);2-Me(上海血液,批号：20217701);木瓜酶(Sigma,批号：S4381903)。久保田KA-2200血清学专用离心机;贝索2020-2低速离心机;37 ℃恒温水浴箱;长春博研FYQ型试剂卡孵育器;长春博研TD-A医用离心机;上海润普TXK4医用离心机;贝索毛细管离心机2403。

1.3方法 通过试管法鉴定ABO、Rh血型系统抗原,通过不同介质联用多套谱细胞进行抗体特异性鉴定和交叉配血试验,采用微柱凝胶卡法进行酸放散试验。所有试验均严格按照《AABB技术手册》(第18版)[5]和文献[6]方法及试剂操作说明书进行操作。

2 结 果

2.1患者ABO血型、Rh分型及直抗试验 试管法鉴定该患者血型为A型RhD阳性,Rh分型为ccEE。直抗试验显示：多抗、抗-IgG均呈阳性,抗-C3d阴性,提示患者存在IgG型抗体。

2.2抗体筛选试验 患者血清与抗体筛选细胞在盐水、凝聚胺和抗人球蛋白(卡)介质中Ⅰ、Ⅲ细胞有不同强度凝集,提示该患者血清中有不规则抗体,根据剂量效应推测可能为抗-Ce或抗-Jka,或者联合抗体等。见表1。

表1 患者血清与抗筛细胞反应格局及结果(REAGENS,702203)

2.3抗体鉴定试验 患者血清与匈牙利REAGENS11谱、Sanquin16谱和上海血液国谱进行反应。依据REAGENS、Sanquin的谱细胞格局分析出该患者血清中含有抗-Ce抗体,且37 ℃ 3 min凝集不消失,提示IgM型抗体会干扰抗人球蛋白介质结果,遂用2-Me对盐水抗体进行破坏30 min。去除盐水抗体干扰后,REAGENS、Sanquin的谱细胞在抗人球蛋白介质中出现凝集,且两套谱细胞的凝集强度呈明显剂量效应,依然仅提示抗-Ce抗体的存在,结果见表2。因REAGENS和Sanquin两套谱细胞仅检测出抗-Ce抗体,本文仅附REAGENS的谱细胞格局。国产谱细胞以Rh分型相同的3、4、10号细胞进行比较,4号和10号细胞(Mur抗原阳性)在盐水和凝聚胺介质中凝集强度几乎相同,且同时高于3号细胞(Mur抗原阴性),提示不排除抗-Mur抗体,进一步鉴定其Mur抗原为阴性;为进一步确定是否存在抗-Mur,采用酶处理技术进行鉴别。用木瓜蛋白酶处理国谱3号和4号红细胞后在抗人球蛋白介质中再次检测,4号与3号红细胞凝集强度一样。因为木瓜酶能够增强Rh血型系统抗原抗体反应,破坏MNS血型系统的抗原性,包括破坏Mur抗原[7],更加证实了抗-Mur抗体的存在。结果见表3。

表2 患者血清与进口谱细胞反应格局及结果(REAGENS,732203)

序号FyaFybJkaJkbIS37℃3minpolyIAT2-MeISIAT1++++1+1+w3+s2+02+w2+++000000030+++1+w±3+2+w01+s4+0+0±02+w2+02+w50++01+w/±02+1+s01+6++∗++1+w/±02+1+s01+7+0++1+1+w3+s2+02+w8+00+1+w/±02+1+s01+9+0+01+w/±02+1+s01+100+0+1+1+w3+s2+02+w11+00+1+w/±02+1+s01+自000000

表3 患者血清与国产谱细胞反应格局与结果(上海血液,20220224)

序号LewisLeaLebPP1IS37℃3minPolyIAT2-MeISIAT酸放散IAT酶处理IAT1+++0000000/20+01+1+3+s2+02+2+/3+++1+w/±±/02+1+01+1+2+40++w1+1+3+s2+02+2+2+50++±01+w1+w01+w±/6++00000000/70++1+w/±±/02+1+s01+s1+s/80++1+w±3+2+w02+w1+s/9+001+w/±±/02+1+s01+s1+s/100++1+w1+w/±3+2+02+2+/自0000000/

2.4交叉配血试验 2022年3月筛选3袋A型悬浮少白细胞红细胞(A1、A2、A3;ccDEE)与患者标本进行交叉配血试验,盐水介质中A2出现凝集,使用抗-Mur单克隆抗体鉴定其抗原,发现A2的Miltenberger血型抗原为Mur(+)。目前累计跟踪该患者19次输血,输血效果良好,尽管存在抗体漏检现象,但输注的红细胞制品均为相合血液,故未出现输血不良反应。

3 讨 论

随着输血技术不断发展,临床上提倡精准输血,精准输血包括血型鉴定、抗体鉴定、交叉配血。抗体鉴定对提高临床精准输血具有重要意义,目前虽然不规则抗体鉴定方法多样化,不规则抗体检出率大有提高,但是仍有抗体漏检的现象发生。从技术层面分析：(1)基因检测最为精准,可以排除相应抗体,但成本高并未普遍实施;(2)目前国际输血协会确认了43个红细胞血型系统和343个抗原,而市面上商业化的进口及国产谱细胞只涵盖具有临床意义的常见血型系统的常见抗原30种左右,单特异性抗体容易检出,但抗高频抗原的低频抗体容易漏检[8];(3)血清学鉴定不规则抗体的方法可能会降低血清抗体强度至不可检出,如多次吸收放散[9]。从患者自身情况分析：(1)患者经初次免疫后产生不规则抗体,其半衰期不同或减弱至不可检出,如Kidd系统抗体[10];(2)患者在临床诊疗过程中大量补液稀释血浆降低抗体强度至不可检出;(3)患者自身疾病特点抗体强度弱至不可检出,如低蛋白血症[11];(4)患者体内高效价的抗体与抗原发生反应造成抗原遮蔽[12],误判导致抗体漏检。为提高临床精准输血水平,抗体漏检现象应受到重视。

本实验室2020年8月初次鉴定该患者血清中含有抗-C和抗-e抗体,考虑到不管是抗-Ce复合抗体还是联合抗体均需要筛选ccEE的血液制品。截至2022年3月对该患者累计输血19次,共筛血Rh分型为ccEE 45袋,出现交叉配血不合的只有1袋,于是再次鉴定其不规则抗体,结合Rh系统积分制原则结合剂量效应,推测该患者可能存在抗-Mur抗体。经酸放散试验、木瓜酶处理国产谱细胞3、4号证实了抗-Mur抗体的存在。回顾性分析发现,初次鉴定时国产谱细胞及进口谱细胞Mur抗原均为阴性,导致抗-Mur漏检。Mur在西方是低频抗原(红细胞抗原频率人群中低于1%),在中国报道献血者中Mur抗原频率：西安1.05%,上海1.79%,云南3.48%,岳阳汉族人群3.6%[13-15]。李丹等[16]在评估不规则抗体检测性能时提出进口谱细胞无Mur抗原,国产谱细胞应添加Mur抗原。回顾2020-2022年国产谱细胞,有区分E、c和Mur抗原,但无区分C、e和Mur抗原,若不应用Rh血型系统剂量效应分析可能还会漏检抗-Mur。

临床上输血是一种重要的治疗手段,对于长期贫血的患者需要定期输血,如果初次鉴定抗体后不再鉴定,可能漏检稀有抗体或免疫刺激产生的新抗体,如果每次都鉴定抗体不仅浪费人力、物力等医疗资源,还提高了患者的就医成本。再次鉴定抗体的必要性可依据实验室的具体情况而定,建议半年再次复核抗体特异性。鉴定抗体特异性时应采用多组谱细胞,多种方法联用并熟练应用血型系统的剂量效应。为了避免抗体漏检,提高临床精准输血水平,可以建立患者集中诊疗记录,对于患者的妊娠史、输血史、用药史都可清晰追溯。