十穴八针、透灸联合加味养筋汤治疗肝肾亏虚型退行性膝关节炎临床研究*

王家鑫,王江,胡昌芸,赵农云

会理市中医医院,四川 会理 615000

退行性膝关节炎是一种以膝关节疼痛、僵硬、膝盖红肿、活动受限为主要临床表现的骨科常见疾病,该类疾病起病缓,病程长,治疗时间长,发病人群以中老年为主,如不能及时得到有效的治疗,可导致膝关节畸形、残废等严重后果。现代医学对退行性膝关节炎的治疗主要是以服用止痛药为主,如非甾体类抗炎止痛药(艾瑞昔布等)[2],虽然短期可迅速缓解疼痛症状,但停药后病情容易复发,胃肠道不良反应较多,不适用于长期服用[3]。手术治疗是目前治疗退行性膝关节炎的非药物治疗方式,但手术创伤较大,术后容易引发多种并发症,不利于患者远期恢复[4-6]。

中医学根据“退行性膝关节炎”的临床体征,将其归属于“痹证”范畴,正如《素问·痹论》云:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”,即提示“痹证”者,为正气不足,肝肾亏虚,筋失所养,气血运行涩滞,不通则痛,因此,对于此类“痹证”,其治则当以补益肝肾、强筋壮骨、舒筋活络、止痛为主。近年来,多种中医适宜技术的联合应用在退行性膝关节炎的治疗上取得了较好的疗效,如针灸治疗,不但能有效缓解缓和临床症状,而且临床应用安全性较高,无不良反应发生,特别是针对特定穴位和特定部位的施针,可起到协同增效的作用[7]。为进一步探究多种中医适宜技术联合应用的临床效果,本研究采用十穴八针、透灸联合加味养筋汤治疗肝肾亏虚型退行性膝关节炎,以期为后期的深入研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2022年2月会理县中医医院针灸科门诊和住院治疗的肝肾亏虚型退行性膝关节炎患者60例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。观察组中,年龄 40～75(48.5±8.9)岁;病程(3.1±1.4)年。对照组30例,年龄40～75(49.1±9.5)岁;病程(3.3±1.6)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断符合中华骨科学会2007年制定的《骨关节炎诊治指南》[8]中相关标准。①近1个月反复膝关节疼痛;②X线检查示关节间隙变窄,软骨下骨质硬化和/或囊性变,关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮,黏稠,白细胞<2 000个·mL-1;④年龄40～75岁;⑤晨僵≤30 min;⑥活动时有摩擦音(感)。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥的患者均可确诊。

中医诊断符合《中医内科学》[9]中肝肾虚痹证辨证标准:痹证日久不愈,疲劳加重,关节屈伸不利,腰膝酸软,舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。具备以上2～3个症状,有关节疼痛酸楚,或关节疼痛遇寒加重、得热痛缓,或关节肿胀重着,并结合舌脉即可诊断该病。

1.3 病例纳入标准存在腰膝无力、关节疼痛以及肿胀等表现;经临床检验符合《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》中相关标准;具备正常沟通能力、认知能力;对本研究所用药物无禁忌症。

1.4 病例排除标准不符合诊断标准者;年龄小于40岁或超过75岁者;惧怕针刺,不能接受膝关节药物注射及口服中药汤剂者;合并有严重的骨质疏松、骨肿瘤、骨结核、关节内感染、痛风及骨折等严重的其他骨科疾病者,严重关节腔内积液者;合并有心脑血管、肝、肾或胃肠道等严重疾病及精神病患者;凝血功能异常者;不能配合相应治疗,不能坚持完成整个治疗疗程者;曾进行手术或关节镜治疗者;哺乳、妊娠或正备孕的患者。

1.5 病例剔除标准不符合病例纳入标准而误纳者;治疗期间,采用除本试验方法外的,对退行性膝关节炎的治疗起干预作用的药物及治疗方法者;未按规定疗程及方案治疗,影响试验疗效判定者。

1.6 病例脱落标准试验期间,因各种突发意外,如交通意外、急症等,不能完成临床试验者;试验过程中,因疗效未达患者预期值,疗程中选择自行退出者;治疗期间,通过预留电话联系试验者,而不能取得联系者;试验过程中出现较严重的不良反应,经受试者提出中止要求者。

1.7 治疗方法对照组给予膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗。玻璃酸钠注射液(上海昊海生物科技有限责任公司,批号:96326147),单膝剂量为20 mg,双膝为40 mg。操作方法:嘱患者平卧位,充分暴露患侧膝关节,将患者双膝关节下垫一枕头,使患者膝关节屈曲约135°,选取内膝眼或犊鼻穴为进针点,局部皮肤用0.5%碘伏消毒,医者双手消毒后,用药盒内配置的专用注射器抽取玻璃酸钠行膝关节腔内药物注射,内膝眼注射时,针尖刺向外上方,犊鼻穴注射时,针尖刺向内上方,针刺入一定深度后,回抽注射器,当见透明黏液样物质时,说明已刺入关节腔内,方可将药物缓慢注入,注射完毕后,缓慢取出针头,用创可贴粘贴针孔处,避免出血,嘱患者做膝关节屈伸活动1～2 min,使药物均匀散布于关节腔内。1周注射1次,共注射8次[10]。

观察组给予十穴八针、透灸联合加味养筋汤治疗。先用河南灸博士艾灸器具生产厂家生产的单膝或双膝透灸专用治疗灸盒给予透灸治疗,每膝灸15段2.5 cm左右长的艾灸条,艾灸时长25～30 min。再予针刺,十穴包括:鹤顶穴、内膝眼穴、犊鼻穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、绝骨穴、三阴交穴、复溜穴、太溪穴、太冲穴。八针操作方法:所有穴位常规消毒后,以0.35 mm×60 mm毫针,直刺内外膝眼穴直刺 2.0～2.5寸;鹤顶穴,以0.30 mm×40.00 mm毫针,直刺0.5～0.8寸;以0.30 mm×75.00 mm毫针,由阳陵泉穴向阴陵泉穴行透刺法;以0.30 mm×75.00 mm毫针,由绝骨穴向三阴交穴行透刺法;复溜穴,以0.30 mm×40.00 mm毫针,直刺0.8～1寸;太溪穴,以0.30 mm×40.00 mm 毫针,直刺0.5～0.8寸;太冲穴,以0.30 mm×40.00 mm毫针,直刺0.5～0.8寸。单侧运用八根毫针治疗退行性膝关节炎。加味养筋汤方药组成:熟地黄40 g,白芍药15 g,麦冬 15 g,巴戟天15 g,酸枣仁30 g,另配伍川牛膝20 g,穿破石40 g,当归15 g,引药入肝经,针对关节积液,可用泽泻20～30 g,丝瓜络20～30 g。嘱患者平卧位,医者在患膝关节下垫一垫子,使膝关节屈曲90°,针灸每日治疗1次,每治疗3 d休息1 d,共治疗2个月。透灸、针刺治疗期间,同时配合口服中药汤剂加味养筋汤,中药汤剂每日早晚各服用1次,每周服用5 d,共服用2个月。

1.8 疗效判定标准显效:治疗后患者腰膝无力、关节疼痛以及肿胀等表现均基本消失,关节功能恢复正常,能够参加正常劳动和工作;有效:治疗后患者腰膝无力、关节疼痛以及肿胀等表现有所改善,关节功能显著进步,基本恢复自理;无效:治疗后患者腰膝无力、关节疼痛以及肿胀等表现无任何变化,关节功能仍受限且无法自理。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.9 观察指标运用视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) 评价治疗前后患者膝关节疼痛变化情况,0分为无痛,10分为难以忍受的最剧烈的疼痛,包括运动性VAS评分和压痛点VAS评分,分数越高表示疼痛越严重[11]。

膝关节肿胀程度及膝关节功能评分:分别测量患者治疗前后膝关节髌底周径以评价膝关节肿胀程度;采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(western ontario and mcmaster university osteoarthritis index,WOMAC)评价髋关节或膝关节骨关节炎功能,评价内容包括膝关节疼痛、僵硬、功能障碍3个维度,共计24项,计分为0～4分,总分为96分,分值越高表明上述三个方面的症状越明显,对功能影响程度越大。运用Lysholm膝关节功能评分表,观察两组患者膝关节功能,包括:跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等的评分,分数越高表示膝关节功能越好。

2 结果

2.1 两组退行性膝关节炎患者临床疗效比较具体结果见表1。

表1 两组退行性膝关节炎患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组退行性膝关节炎患者治疗前后膝关节髌底周径、WOMAC评分比较具体结果见表2。

表2 两组退行性膝关节炎患者治疗前后膝关节髌底周径、WOMAC评分比较

2.3 两组退行性膝关节炎患者治疗前后WOMAC各维度评分比较具体结果见表3。

表3 两组退行性膝关节炎患者治疗前后WOMAC各维度评分比较 分)

2.4 两组退行性膝关节炎患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表4。

表4 两组退行性膝关节炎患者治疗前后VAS评分比较 分)

3 讨论

中医学对退行性膝关节炎的认识主要是基于其临床特征,根据其临床表现形式,将其归属于“痹证”“骨痹”范畴,并认为该病病机为本虚标实,风寒湿痹、气血瘀滞为其标,肝肾亏虚、气血不足为其本,内外因多种因素致病,内因为肝肾不足,正气虚弱,外因为风寒湿邪侵袭,致筋失所养。正如《黄帝内经》中所云:“风寒湿三气杂至,合而为痹”。针灸疗法镇痛、消肿、舒筋活络效果明显,且持续时间长,可通过针刺经络达到调整神经刺激的作用。退行性膝关节炎的后期保养要以“养”为主,即注重膝关节的保护,减轻或者消除重体力带来的膝关节压力,首先要保持正确的体位,尽可能地减轻膝关节负重,避免在同一姿势下长时间负重活动,降低关节外界刺激,避免关节应激性刺激而加重疼痛[12]。必要时可采用物理因子、康复等理疗方法,以最大程度缓解膝关节压力,玻璃酸钠为机体关节软骨和关节液的主要成分,膝关节腔内注射玻璃酸钠可增加膝关节的润滑度,改善关节腔内生理环境,促进人体自适应合成玻璃酸以加快关节软骨的愈合与再生,改善软骨表面、滑囊及相连接的肌肉组织活性,防治粘连[13-14]。玻璃酸钠的高黏、弹性作用,可缓冲外界压力对关节软骨的冲击作用,减少机械摩擦对局部组织的刺激,并可促进关节液的回流与代谢,改善关节内环境,缓解滑膜炎症。玻璃酸钠在临床上适应于早、中期中老年退行性膝关节炎。现代医学对退行性膝关节炎的发病机制尚不明确,研究显示,其发病机制可能与遗传、外伤、代谢、血管性疾病等因素有关[15],临床治疗多采用抗炎、止痛或手术等方式,近期止痛效果显著,但远期疗效不佳[16-17]。

透灸与常规艾灸疗法不同,透灸归属于重灸,更注重艾灸过程中患者机体反应及灸感,通过感受艾灸远、深的热感和局部的酸、麻、胀、痒、重、流水样等特殊感觉,追求灸力的渗透作用,并产生持续温热、刺激作用,使灸感能深达肌肤内层,以达药力所不能达,不仅能起到疏经通络、改善血液循环、刺激皮肤感觉的作用,而且还能根据患者主管感觉,判断艾灸治疗终点,减轻因个体差异对透灸治疗效果产生的影响[18]。在透灸过程中,应注意询问患者的感受,并详细记录患者局部病变感觉,及时根据主诉调整燃距,促进灸感的渗透与传导[19-20]。

《针灸大辞典》云:“透穴法,即指透穴而刺,即一针多穴的刺法”,即本研究中所采用的十穴八针法,通过刺入某特定穴位后,将针尖刺抵相邻近的穴位,但不穿透皮肤的一种巧妙刺法[21-22]。鉴于膝关节的特殊性,足三阳经、三阴经均循行在膝部结聚,通过对外膝眼透内膝眼、阳陵泉穴透阴陵泉、绝骨穴透三阴交等透刺手法,不仅可直接深度刺激膝关节深层肌肤,达到疏通膝关节局部气血运行、濡养筋脉的目的,而且可减轻过多针刺给患者带来的痛感[23-24]。

加味养筋汤为本院临床经验方,方中重用熟地黄为君药,以补肝肾之阴,取肝肾同源之意;白芍药、麦冬、巴戟天共为臣药,白芍柔肝缓急止痛、麦冬滋阴补肾、巴戟天滋补肾阳,取“阴得阳助则涌泉不竭”之意。酸枣仁可滋养心神、安定神志,取“清肝泻火、安神”之意;诸药合用,共奏补益肝肾、舒筋止痛之效[25]。

本研究显示,十穴八针、透灸联合加味养筋汤治疗肝肾亏虚型退行性膝关节炎疗效显著,所有纳入观察组的患者均体现出较好的治疗效果。但本研究纳入的病例数有限,未能开展多中心对照,在以后的研究中应深入研究该治疗方案的作用机制,从分子生物学角度阐述其作用机理,为后期新技术、新方法的申报提供临床参考。

综上所述,十穴八针、透灸联合加味养筋汤治疗肝肾亏虚型退行性膝关节炎,能改善患者临床症状,减轻膝关节肿胀度,改善膝关节功能。