真武汤联合常规西药治疗重度心力衰竭临床研究*

范倩,吴彦

天津市河西区梅江街社区卫生服务中心,天津 300221

冠状动脉粥样硬化心脏病(冠心病)极易引发多种并发症,其中心力衰竭较为常见,处于冠心病终末阶段,难以根治,且会加重病情,具有较高的病死率[1]。冠心病的发生机制为过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统,诱发心室重塑,降低左心功能[2]。因此,治疗冠心病心力衰竭,一方面需改善患者的临床症状;另一方面需逆转心室重塑,以改善心肌功能[3]。目前,西医多采用抗心绞痛药物、β受体阻滞剂等治疗冠心病重度心力衰竭[4]。中医认为,气虚血瘀为冠心病重度心力衰竭的主要病机,活血通络化瘀、温阳益气固本为主要治疗原则[5]。笔者采用真武汤加味治疗重度心力衰竭,取得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取就诊于天津市河西区梅江街社区卫生服务中心的100例冠心病重度心力衰竭患者,按照随机数字表法分为对照组和治疗组,每组各50例。治疗组男27例,女23例;年龄51～76(61.23±2.75)岁;病程2～7(5.32±0.75)年。对照组男26例,女24例;年龄52～77(61.58±2.63)岁;病程2～7(5.83±0.82)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院医学伦理委员会批准(20220812)。

1.2 病例纳入标准①均符合冠状动脉粥样硬化心脏病的诊断标准:冠状动脉造影检查血管狭窄超过50%[6];②均符合《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识(2021年修订版)》[7]中重度心力衰竭的诊断标准:阵发性夜间呼吸困难以及睡眠憋醒;颈静脉怒张或者是搏动增强;肺部会出现肺部啰音,有时会伴随呼吸音减弱,双肺底尤为明显;心脏会扩大;出现急性肺水肿的现象;第三心音奔马律;静脉压也会使静脉压增高;③均符合冠心病重度心力衰竭的中医证候标准[8];④均经临床表现及冠状动脉造影检查确诊。

1.3 病例排除标准①合并严重造血系统疾病;②伴其他心脏病;③合并恶性肿瘤。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组给予常规西药治疗,多巴胺注射液(上海禾丰制药有限公司,批号:国药准字H31021174),8 μg·kg-1·min-1,微量泵静脉滴注;西地兰注射液(上海旭东海普药业有限公司,批号:国药准字H31021178),静脉推注,初始剂量为 0.2 mg,15 min内推注结束;盐酸曲美他嗪片(南京正科制药有限公司,批号:国药准字H20083803),每次1片,每天3次,口服。

1.4.2 治疗组在对照组治疗的基础上口服真武汤加味,具体药物组成:附子3～6 g,茯苓6 g,白术10 g,白芍10 g,杏仁1 g,人参3 g,厚朴3 g。紫绀严重、胸痛、舌有瘀斑者加苏木3 g,丹参10 g;鼻塞、身酸痛者加麻黄1.5～3 g,桂枝3 g,甘草3 g。每日1剂,水煎200 mL,每天3次。

两组患者均以1个月为1个疗程,共治疗3个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 临床症状积分包括胸闷气短、夜间呼吸困难、呼吸急促、端坐呼吸、不能平卧、咳粉红色泡沫痰、食欲下降等11项,每项0～3分,总分0～33分,表示无～严重[8]。

1.5.2 左心功能与心室重塑采用彩色多普勒超声诊断仪对两组患者治疗前后E峰/A峰(E peak/A peak,E/A)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、每搏输出量(stroke output,SV)、每分钟排血量(blood output per minute,CO)、心率(heart rate,HR)进行测定和计算。

1.5.3 生化指标检测两组患者治疗前后高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)及B型脑利钠肽(B-type brain natriuretic peptide,BNP)水平。

1.5.4 血管内皮功能检测两组患者治疗前后内皮素-1(endor thein-1,ET-1)、一氧化氮(nitric oxide,NO)、肱动脉非内皮依赖性血管舒张功能(brachial artery endothelium-independent vasodilation,NMD)、肱动脉内皮依赖性血管舒张功能(brachial artery endothelium-dependent vasodilation,FMD)、肱动脉峰值流速变化率。

1.5.5 6分钟步行试验(6-minute walk test,6MWT)测定两组患者治疗前后6 min内在平坦硬地上行走的距离。

1.6 疗效判定标准显效:治疗后患者心功能分级提升了至少2级,具有显著较轻的心力衰竭典型症状,临床症状积分降低75%～100%,LVEF提升50%～100%;有效:治疗后患者心功能分级提升了1级,具有较轻的心力衰竭典型症状,临床症状积分降低40%～74%,LVEF提升了20%～49%;无效:治疗后患者的心力衰竭典型症状没有减轻或加重,临床症状积分降低<39%升,LVEF提升<19%或降低。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组重度心力衰竭患者治疗前后临床症状积分比较具体结果见表1。

表1 两组重度心力衰竭患者治疗前后临床症状积分比较 分)

2.2 两组重度心力衰竭患者治疗前后左心功能与心室重塑指标比较具体结果见表2。

表2 两组重度心力衰竭患者治疗前后左心功能与心室重塑指标比较

2.3 两组重度心力衰竭患者治疗前后生化指标比较具体结果见表3。

表3 两组重度心力衰竭患者治疗前后生化指标比较

2.4 两组重度心力衰竭患者治疗前后血管内皮功能比较具体结果见表4。

表4 两组重度心力衰竭患者治疗前后血管内皮功能比较

2.5 两组重度心力衰竭患者治疗前后6MWT比较具体结果见表5。

表5 两组重度心力衰竭患者治疗前后6MWT比较

2.6 两组重度心力衰竭患者治疗前后临床疗效比较具体结果见表6。

表6 两组重度心力衰竭患者治疗前后临床疗效比较 例(%)

3 讨论

心力衰竭指心脏舒张或收缩功能障碍无法将静脉的血液回流入心脏,也不能将心脏内的新鲜血液泵入主动脉内,供给全身动脉血液[9]。左心衰竭主要表现为肺循环瘀血;右心衰竭和全心衰竭主要表现为体循环瘀血,同时伴有全身各个脏器的供血不足。心力衰竭可影响到多个重要的脏器,比如说脑供血不足导致脑梗死,心脏供血不足导致心绞痛发作,肾脏供血不足导致慢性肾功能不全等。β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等是西医治疗心力衰竭的常用药物,能够抑制神经内分泌系统,改善血流动力学指标,提高冠状动脉血流量,延缓心室重塑程度[10-11]。盐酸曲美他嗪是一种代谢药物,能够改善心肌缺血,减少细胞对钙离子、钠离子超载,从而对心肌功能进行调节[12-13]。盐酸曲美他嗪片在对心肌缺血进行改善的过程中,不会对血流动力学造成不良影响,也不会增加心肌耗氧量[14-15]。

冠心病心力衰竭属中医学“胸痹”“心水”等范畴,心与肺、肝、脾、肾关系密切。肺、肝、脾、肾等功能失调,会影响到心主血脉的功能,导致气血运行不畅,不通则痛。临证时,许多医家以活血通络化瘀、温阳益气固本为主要治疗原则。真武汤加味主要功效为补益心气、振动中气、化瘀通络、畅通气血、扶正固本、化浊利水[16-19]。方中附子、茯苓理气活血、化瘀止痛;人参大补元气、补益心气、推动血液运行;白芍、白术活血散血、行瘀止痛;杏仁、厚朴逐瘀通络;冰片通利壅塞、通畅经络;檀香行气温中、解寒凝气滞;酸枣仁养心宁心;水蛭活血化瘀、通经透络;蝉蜕、全蝎、蜈蚣通经透络。

现代药理学研究证实[20-25],人参的有效成分能够将类强心苷作用发挥出来,增强心肌收缩力,减少心肌耗氧量,提高心肌对缺氧的耐受性,并减少自由基生成,加快自由基清除速度,进而保护心肌;附子、茯苓能够降低血细胞比容,缩短红细胞电泳时间,保护内皮细胞,增强纤溶活性,降低血液黏稠度,扩张冠状动脉,为侧支循环开放提供有利条件;杏仁中有效成分能够改善大鼠心肌缺血损伤(盐酸异丙肾上腺素所诱导)程度,抑制心肌细胞凋亡,同时,杏仁中有效成分也可提高一氧化氮合酶活性,改善血管舒张功能;白芍、白术能够扩张周围血管,减少静脉回心血量,降低心室容量,改善心腔内压及血液黏稠度,改善冠状动脉痉挛引发的心肌缺血症状。此外,杏仁中有效成分还可提高一氧化氮合酶活性提升,改善微血管舒张功能。

有研究表明[26-30],曲美他嗪联合真武汤加味治疗冠心病心力衰竭,具有确切疗效,能够逆转心室重构,对左室心功能进行改善。本研究结果表明,治疗组治疗后临床症状积分、LVEDD、LVESD、HR低于对照组,E/A、LVEF、SV、CO高于对照组,hs-CRP、BNP、ET-1水平均低于对照组,NO水平、NMD、FMD、肱动脉峰值流速变化率、6MWT高于对照组,治疗组有效率高于对照组76.00%(P<0.05),说明真武汤联合常规西药治疗能够将心室重塑程度减轻,恢复左室功能,对临床症状进行改善。

综上所述,真武汤联合常规西药治疗重度心力衰竭,可改善患者的临床症状及左心功能,减轻心室重塑程度。