济生肾气丸加减联合改良督灸治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病临床观察*

左飞龙,时吉来,张珊珊

山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是指由糖尿病所致的慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD),是糖尿病严重的并发症之一,晚期可发展为肾功能衰竭[1],严重威胁患者生命健康。目前,我国20%～40%的糖尿病患者合并DN[2],已成为CKD和终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)的主要原因,西医治疗主要采用以降血糖、降血压、改善生活方式为基础的综合治疗[3],但整体效果欠佳。中医治疗DN具有明确的疗效[4-6],脾肾阳虚为DN早中期主要证型,以温肾健脾利水为治疗原则[7]。本研究运用济生肾气丸加减联合改良督灸治疗脾肾阳虚型DN,通过分组对照试验验证其临床疗效及安全性,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经山东中医药大学附属医院伦理委员会审批后,选择2020年10月至2021年11月山东中医药大学附属医院内分泌科收治的60例DN患者作为研究对象,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。本研究进行前与患者充分沟通,患者依从性良好,治疗期间采取医患一对一治疗,患者病情稳定,无脱落及终止病例,共收集病例60例。观察组男16例,女14例;年龄(56.70±6.76)岁;病程(4.17±1.46)年。对照组男15例,女15例;年龄(56.37±7.48)岁;病程(4.10±1.60)年。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准符合世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准[8],确诊糖尿病且半年内血糖控制良好,即空腹血糖5.0～7.8 mmol·L-1,餐后血糖<10.0 mmol·L-1;符合《中国成人糖尿病肾病临床诊断的专家共识》中DN诊断标准[9];符合《糖尿病肾病中医防治指南》[7]中脾肾阳虚型DN的诊断标准。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准;年龄 35～72岁;DN分期属3～4期患者;签署知情同意书。

1.4 病例排除标准不符合上述诊断标准;Ⅰ型糖尿病;非糖尿病引起的肾脏疾病;存在糖尿病急性并发症;对试验药物过敏者;沟通障碍无法配合完成本研究者;依从性差者。

1.5 治疗方法两组患者均给予基础治疗。饮食:以清淡饮食、优质低蛋白为主,限钠盐及糖分摄入;合理运动;合理用药,根据患者个体情况选择口服降血糖药或者注射胰岛素及降血压药。

观察组另给予济生肾气丸加减联合改良督灸治疗。济生肾气丸方药组成:熟地黄20 g,熟附子(先煎)、肉桂(后下)各6 g,黄芪、白术、丹参各30 g,山茱萸、牡丹皮各9 g,茯苓、猪苓、泽泻各12 g,车前子(包煎)、川牛膝各15 g,当归20 g,药物用量随患者症状轻重酌情加减,每日1剂,水煎至200 mL,分早晚2次服。督灸操作步骤:将本院自制督灸粉(附子、肉桂、丁香、姜黄、吴茱萸、麝香、细辛、川芎等)以姜汁调为泥糊状备用,另取姜汁10 mL,姜末 2 000 g,艾绒300 g备用。患者取俯卧位,裸露背部,取穴大椎至长强,用医用酒精消毒,再覆盖一层医用纱布,将督灸泥糊均匀牢固地铺放在医用纱布上,放置专用督灸盒,将姜末铺放在督灸盒内,厚度4～5 cm,上面放置艾绒,高度约1 cm;背部放置温度传感器,点燃艾绒,温度控制在38～45 ℃,操作过程中,加强巡视,防治发生烫伤。施灸完毕,取下医用物品,清洁局部皮肤,每周2次,两组均治疗8周。

1.6 观察指标统计两组患者治疗前后中医证候积分,包括神疲乏力、腰膝酸冷、肢体浮肿、尿浊、五更泄泻5项,按无、轻、中、重分别计0分、2分、4分、6分,分数越高表明患者病情越重。肾功能指标:对比两组治疗前后血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)及24 h尿蛋白定量。观察两组患者治疗期间不良反应发生情况,如头晕、头痛、恶心呕吐、腹泻等。

1.7 疗效判定标准临床控制:症状、体征基本消失,中医证候积分减少≥95%;显效:症状、体征明显改善,中医证候积分减少≥75%;有效:症状、体征均有好转,中医证候积分减少≥30%;无效:未达到上述指标[10]。

有效率=(临床控制+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组DN患者临床疗效比较具体结果见表1。

表1 两组DN患者临床疗效比较 例

2.2 两组DN患者治疗前后中医证候积分比较具体结果见表2。

表2 两组DN患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 两组DN患者治疗前后SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平比较具体结果见表3。

表3 两组DN患者治疗前后SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平比较

2.4 两组DN患者不良反应发生情况比较治疗期间,观察组2例患者出现轻微恶心呕吐,给予对症治疗后症状好转,对照组2例患者出现头晕症状,给予对症治疗后症状好转,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

3 讨论

目前,DN发病机制尚不明确,相关研究表明,DN的发生与糖脂代谢紊乱、氧化应激、微循环障碍等相关[11-13]。DN发展迅速,西医主要从降血糖、调节血脂、控制血压、改善蛋白尿等方面控制病情的发展[14],有些患者即使相关指标控制良好,仍会恶化发展为ESRD[3],且不良反应较多。

中医学无糖尿病肾病病名记载,根据其症状,中医古籍有诸多记载,如《圣济总录》云:“消渴病多转变……此病久不愈,能为水肿。”《医学从重录》云:“下消者,小便如膏,或饮一升溺一升,饮一抖溺一斗。”《证治要诀》云:“三消久则小便不臭……更有浮尿,”都是对DN所致水肿、蛋白尿的描述。现代医家多将DN归属于消渴变证“水肿”“尿浊”“癃闭”“关格”等范畴,认为该病的发生多为消渴日久,阴损及阳,导致机体气化、温煦失常,则津液代谢障碍,或溢于头面眼睑,或溢于肌肤体表,继而出现身体浮肿、小便不利或清长、腰膝酸冷、便溏等症状,肾气亏虚,固摄失职,精微物质随小便排出,故见“浮尿”。治疗上遵循温阳利水、活血化瘀、扶正祛邪的原则。

济生肾气丸由肾气丸加车前子、川牛膝而成,为温阳化水之名方,《济生方》云:“小便一斗者主之,小便不利者亦主之……消渴神方也。”方中熟地黄滋补肾阴;山茱萸健脾固肾;肉桂、附子温肾助阳,生发少火,鼓舞肾气;车前子、川牛膝利尿;茯苓健脾利水;牡丹皮、泽泻降相火,渗湿泄浊,通调水道。在此基础上加用黄芪、白术、猪苓增强健脾利水之效,瘀血作为病因及病理产物贯穿消渴病的始终,故加丹参、当归活血化瘀并增强利水之功,全方温肾阳而健脾阳、利水消肿,具有补而不滞,泄而不伐,调和阴阳之功[15]。现代药理研究证实,熟地黄具有抗感染、抗氧化、调节免疫机制、改善血液流变学等作用[16]。肉桂的有效提取物多酚成分可增强胰岛素敏感性,提高糖代谢[17]。耿放等[18]研究发现,车前子具有利尿作用,其提取物能提高大鼠排尿量以及尿中钠、钾、钙离子含量。张俊生等[19]研究发现,车前子中黄酮提取物对动物油脂类具有较强的抗氧化活性。随着对DN研究的不断深入,证实济生肾气丸能有效改善循环,提高肾组织灌注,升高肾小球滤过率,改善肾功能[20-21]。

《黄帝内经》云:“病在骨者取督脉,病虚寒者药灸之”,督脉为“阳脉之海”,上达脑,下络肾,主一身之阳,故调理督脉可调周身之阳。传统督灸是在脊背督脉循行路线施以隔药灸并使之发泡,以达到治疗疾病的中医外治法[22],通常采用单一艾条施行悬灸,具有受热不均匀、温度不易控制等缺点,对于血糖控制不佳者,发泡灸为禁忌,因此,糖尿病患者极少施行督灸治疗。本研究纳入血糖控制良好的患者,实施改良过的督灸,不发泡而取其温热之性,以督灸泥代替督灸粉,并在其上覆盖一层4～5 cm厚度姜末,艾绒在姜末上燃烧,可使热度分布更加均匀持久,此方法有利于药物成分透皮吸收[23],同时采取温度监测,操作安全规范,可有效防止烫伤,使督灸治疗DN成为了一种可能。本研究督灸泥中含多种温肾助阳,活血化瘀之品,如附子、肉桂、丁香、姜黄、川芎等。《本草纲目》中记载:“附子可通周身之阳”,常用于阳虚诸证,现代药理学发现,附子中多种提取物具有抗感染、抗氧化作用,作用机制可能与增强肾上腺皮质激素分泌的作用相关[24]。黄燕琼等[25]观察丁香提取物发现,丁香挥发油与温热药性存在相关性,可用于阳虚导致的腰膝酸冷等症。相关研究表明,姜黄提取物姜黄素具有降血糖、降血压、抗感染、抗氧化的作用[26]。本研究结果表明,济生肾气丸合改良督灸治疗可明显改善患者并发症。本研究中,观察组SCr、BUN及24 h尿蛋白定量改善均优于对照组(P<0.05),表明济生肾气丸合改良督灸治疗可明显改善患者肾功能,减轻肾脏损害。

综上,对血糖控制较好的脾肾阳虚型DN患者实施济生肾气丸合改良督灸治疗,不失为一种有效的治疗方案,可减轻患者临床症状,增强疗效,改善肾功能,早期介入可延缓病情进展且安全性良好。