四逆散合黄芩加半夏生姜汤加减治疗原发性胆汁反流性胃炎临床研究

王长伟

洛阳交通运输集团有限公司职工医院,河南 洛阳 471023

原发性胆汁反流性胃炎是指由幽门括约肌功能障碍造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物流入胃,刺激损伤胃黏膜而导致的胃黏膜慢性炎症[1]。胃镜检查可见黏膜充血、水肿、糜烂等特征[2]。原发性胆汁反流性胃炎多表现为腹部不适、疼痛、嗳气、反酸、口苦、呕吐等[3]常见的消化系统症状,部分还可有健忘、焦虑、抑郁等精神心理症状。文献资料显示,十二指肠胃炎返流严重程度与胃黏膜炎症状态表现为正相关[4]。随着内镜诊疗水平提高,本病检出率也逐渐提高[5],不同年龄段的患者原发性胆汁反流性胃炎胃镜检查检出率为11.3%[6]。目前,常规西医用药以胃黏膜保护剂、促进胃动力制剂和中和胃酸制剂等为主。从临床实践结果来看,长期使用西药会产生依赖性,且不良反应较大,易复发,整体疗效不理想[7-8]。中医学认为,原发性胆汁反流性胃炎病因病机较为繁杂,基本病机是气机不畅、肝(胆)胃不和[9]。也有临床研究发现,原发性胆汁反流性胃炎的形成与患者的精神心理状态有关[10]。近年来,传统中医药汤剂口服在治疗胆汁反流性胃炎中应用逐渐广泛,且具有显著疗效[11]。笔者采用四逆散合黄芩加半夏生姜汤加减治疗原发性胆汁反流性胃炎,取得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料60例患者均为2016年8月至2021年1月就诊于洛阳市中医药学校附属医院中西医结合内科门诊收治的胆汁反流性胃炎患者,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组各30例。治疗组男14例,女16例;年龄20～65(42.17±10.78)岁;病程 (9.30±7.10)个月。对照组男12例,女18例;年龄20～65(45.0±9.23)岁;病程(13.60±8.73)个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准参照《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[12]相关慢性胃炎伴胆汁反流之 肝胃不和证的诊断标准。主症:胃脘胀满或胀痛,胁肋部胀痛或闷痛;次症:症状因情绪因素诱发或加重或心烦易怒,嗳气频作或反酸;舌脉:舌淡红,苔薄白或黄,脉弦或弦数。

1.2.2 西医诊断标准参照《中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)》[13]的诊断标准:胸骨后或上腹持续性烧灼感,伴有嗳气、腹胀等症状;内镜下可见胃内胆汁存在,显示不同程度间质水肿、黏膜糜烂、出血等。

1.3 病例纳入标准①符合上述中医诊断标准、西医诊断标准及胃镜检查,确诊为原发性胆汁反流性胃炎的患者;②年龄20～65岁;③治疗前1个月未服用相关药物;④患者均签署知情同意书。

1.4 病例排除标准①胃镜检查不符合诊断中描述的原发性胆汁反流性胃炎者;②有腹部手术史、严重脏器功能障碍及患有恶性肿瘤的患者;③有精神性疾病、语言沟通障碍、智力障碍的患者。

1.5 病例剔除标准①受试者依从性差,不愿配合治疗;②在治疗期间,接受其他治疗方案。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组给予三联疗法治疗,多潘立酮片(西安杨森制药有限公司,批号:国药准字H10910003),每次1片,每日3次,饭前服用;硫糖铝片(重庆科瑞集团有限公司,批号:国药准字H20010341),每次1片,每日2次,饭前1 h或睡前服用;西咪替丁片(天津力生股份有限公司,批号:国药准字H12020219),每次1片,每日2次。6周为1个疗程。

1.6.2 治疗组给予四逆散合黄芩加半夏生姜汤加减,具体药物组成:炒枳壳12 g,姜半夏12 g,北柴胡2 g,杭白芍10 g,炒甘草6 g,黄芩12 g,党参 12 g,生姜12 g,红枣3枚。疼痛甚者加延胡索 10 g,木香 10 g;严重呕吐者加旋覆花10 g,佛手 10 g;反酸严重者加瓦楞子10 g,海螵蛸12 g;食欲不振,纳差者加山楂20 g,神曲20 g,砂仁12 g,鸡内金10 g;情志抑郁者加合欢花10 g,远志8 g,淫羊藿 15 g;焦虑情绪者加麦冬10 g,牡丹皮10 g,栀子 6 g。每日1 剂,水煎250 mL,早晚温服。6周为1个疗程。

1.7 疗效判定标准参考《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[13]《中国消化内镜诊疗中心安全运行指南(2021) 》[14]制定。痊愈:临床症状完全或基本消失,胃镜下,未见胆汁反流,黏膜壁光滑平整;显效:临床症状明显好转,胃镜下,胃黏膜可见少量胆汁反流,黏膜壁稍微粗糙;有效:临床症状较前好转,胃镜下,可见胆汁反流,黏膜壁粗糙不光滑;无效:症状无改善,甚至加重,胃镜下,可见持续胆汁反流,黏膜壁粗糙,隆起甚至糜烂。

有效率 = (痊愈+显效+有效)/n×100%

1.8 观察指标

1.8.1 中医证候积分参照《胃肠疾病中医症状评分表》[15]中证候积分标准,上腹胀痛或烧灼感、嗳气反酸、口干口苦、恶心呕吐等症状按照无、轻度、中度、重度分别计0分、1分、2分、3分。

1.8.2 情绪状态评分比较两组患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale,HAMA)评分,HAMD量表评分标准按照DavisJM划分的分界值,HAMD≥35分,可能为严重;HAMD≥20分,可能为轻度或中度;HAMD≤8分,没有抑郁症状。HAMA量表评分标准:HAMA评分≥14分,肯定有焦虑;HAMA评分≥7分,可能有焦虑;≤7分,没有焦虑症状。

2 结果

2.1 两组原发性胆汁反流性胃炎患者临床疗效比较治疗组有效率为93.3%,对照组有效率为90.0%,两组有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组原发性胆汁反流性胃炎患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组原发性胆汁反流性胃炎患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前,且治疗后治疗组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组原发性胆汁反流性胃炎患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 两组原发性胆汁反流性胃炎患者治疗前后HAMD量表评分比较两组患者治疗后HAMD量表评分低于本组治疗前,且治疗后治疗组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组原发性胆汁反流性胃炎患者治疗前后HAMD量表评分比较 分)

2.4 两组原发性胆汁反流性胃炎患者治疗前后 HAMA量表评分比较两组患者治疗后HAMA量表评分低于本组治疗前,且治疗后治疗组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组原发性胆汁反流性胃炎患者治疗前后HAMA量表评分比较 分)

2.5 两组原发性胆汁反流性胃炎患者复发率比较治疗组复发率为7.1%,对照组复发率为44%,两组复发率比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组原发性胆汁反流性胃炎患者复发率比较 例

3 讨论

胆汁反流性胃炎可分为原发性胆汁反流性胃炎和继发性胆汁反流性胃炎。继发性胆汁反流性胃炎的病因主要由胃部手术引起的幽门解剖结构破坏所致。原发性胆汁反流性胃炎发病机制目前尚不明确,但与肠道功能紊乱、幽门括约肌松弛、关闭功能减弱,使得十二指肠内容物及胆汁反流入胃有关。一方面导致了胃黏膜及胃酸间的失衡;另一方面破坏了胃黏膜保护屏障,导致胃黏膜糜烂、溃疡。原发性胆汁反流性胃炎常见的典型的症状表现为胃脘部胀痛、烧灼感、恶心呕吐、反酸嗳气、口干口苦等。因证型不同,会伴随其他症状。有研究结果发现,抑郁状态、焦虑状态等不良精神心理状态,可引发该病的发生。唐馨等[16]临床发现,该病与焦虑、抑郁等心理障碍关系密切。胆汁反流性胃炎病程缠绵,易反复发作,治疗难度比较大。西药治疗虽然有效,但患者易产生依赖,复发率较高[17],不良反应大,因此口服西药的治疗方式严重影响了患者的生活质量[18]。

原发性胆汁反流性胃炎属中医学“胃痛”“呕胆”“痞证”“嘈杂”“吐酸”等范畴。该病发病的主要病因与饮食不节、内伤七情等因素有关。肝(胆)气郁结,脾胃气机失衡为该病的主要病机[19-20]。《灵枢·四时气》曰:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。”关于原文中的“邪”,《医述·心胃痛》曰:“独有一种肝胆之火,移入于胃。”指出了肝胆反流之胆汁的基本性质是热毒之邪。按照五行生克制化理论讲,肝胆木克脾胃土,肝木不达,是以肝胆之邪可逆于胃矣。沈金鳌《杂病源流犀烛》中述:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”由此可见,情志不遂、肝郁气滞引发该病为主因。肝(胆)脾(胃)不和是该病的病理表现。胃为承纳者,脾为运化,脾主升清,胃为降浊,为消化道的正常运行提供了动力,而肝主疏泄可调整脾升胃降。若肝气不降,脾气不升,则会引起胃肠运动功能紊乱,幽门收缩功能失常,胆汁不受控制,反流入胃部。中医药治疗该病具有独特的优势,可明显改善患者的临床症状,从调畅气机,促进脏腑功正常运行的根本上解决问题。本病治疗的重点是疏肝利胆、和胃健脾[21]。

对于原发性胆汁反流性胃炎的认识和治疗,古今医家提出了多种辨证施治方法,均取得了一定的临床效果[22]。人体是由“形、气、神”三宝构成的一个有机整体,人体各个脏腑功能的运行是靠体内气机的出入运动而实现。原发性胆汁反流性胃炎,无论是因郁致病还是因病致郁,都会导致气机郁滞、气血运行失常,脏腑不能安和。因此,调畅气机是治疗本病的关键。肝主疏泄,脾胃是后天之本,因此应从肝脾论治为主,从而实现气机调畅,气血生化有源。本研究选用四逆散合黄芩加半夏生姜汤加减联合用正是。四逆散具有疏肝和胃解郁的功效。方中柴胡具有疏肝理气、阻止胆汁反流的功效,现代药理研究表明,柴胡可通过调节神经内分泌系统、改善炎症信号通路等方面发挥抗抑郁作用[23]。枳壳具有破气消积的功效,可调节胃肠道功能[24];柴胡与炒枳壳联合应用,一升一降,理气散结消痞、疏肝和胃。白芍与枳壳联用能够升降气机、调肝理脾;甘草调和诸药。既往研究也证实了四逆散治疗胆汁反流性胃炎具有一定的疗效[25-26]。黄芩加半夏生姜汤出自《伤寒论》,《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”方中黄芩苦寒,入肝胆,清热用其寒性,燥湿用其苦性。《神农本草经》记载:“主诸热黄疸,肠僻,泄利,逐水,下血闭,恶疮……火疡。”现代药理学研究发现,黄芩具有抗感染、抗菌的作用,其有效成分能减轻胃黏膜充血、水肿等炎症症状,从而保护胃黏膜[27]。白芍可缓中止痛养血柔肝,《神农本草经》中记载:“主邪气腹痛,除血痹,破坚积……止痛,利小便,益气。”现代药理学研究发现,芍药苷具有明显的镇痛作用[28]。半夏与生姜配伍,取小半夏汤中和胃降逆止呕之意。白芍与甘草配伍,具有芍药甘草汤中酸甘化阴,缓急止痛的功效。大枣味甘性温,具有养血安神,补中益气的功效,《神农本草经》关于“大枣”的记载:“主心腹邪气,安中养脾,助十二经。平胃气……补少气、少津液,身中不足……和百药。”诸药合用,共奏收清肝利胆、和胃止呕之效。

综上,四逆散合黄芩加半夏生姜汤加减治疗原发性胆汁反流性胃炎,可明显改善患者的临床症状,缓解患者的焦虑及抑郁状态,降低复发率。