多学科联动救治1例食管胃底静脉曲张内镜序贯治疗大出血的护理

陈 利 郭巧珍 陈 瑶 陈 岚

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内镜中心 430030

食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EVB)是肝硬化晚期的并发症之一,为临床常见病、多发病,其起病急骤,病情危重,病死率高达50.00%[1,2]。随着内镜技术的发展,内镜下序贯治疗在肝硬化合并EVB的二级预防中具有明确的临床价值[3],内镜下治疗EVB具有止血效果好、并发症少、安全性高等优势,已成为EVB重要而有效的治疗方法[4]。临床上内镜序贯治疗食管胃底静脉曲张多数在患者平诊情况下进行,患者的生命体征平稳,耐受性更好,内镜视野更好,医生可以评估更充分,可操作性更好。多学科急诊救治食管胃底静脉曲张大出血时有报道[5,6],但是在食管胃底静脉曲张序贯治疗时(即平诊时)大出血的案例鲜有报道,我院消化内镜中心联合多学科救治了1例在进行食管胃底静脉曲张序贯治疗时大出血量约2000ml处于休克体征的患者,经过有效抢救,麻醉团体、消化内镜中心医护团队、后勤保障团队、消化内科重症ICU团队紧密配合,成功止住大出血,挽救患者生命,现报告如下。

1.临床资料

患者男性,52岁,既往病史:乙肝病毒性肝炎、肝硬化。胃镜体检时发现食管胃底重度静脉曲张,已行2次食管胃底静脉曲张内镜下治疗,本次入院以“食管胃底静脉曲张序贯治疗”收治消化内科,入院时生命体征正常。术前已完善血常规、凝血功能、血生化、CT等相关检查,无食管胃底静脉曲张内镜治疗的禁忌证。患者于3月2日13:00行经胃镜食管静脉曲张治疗,内镜下全段可见多条静脉曲张,呈串珠状,红色征阳性。予以波科七环套扎器数环套扎,套扎过程中静脉曲张表面出现破口大出血,持续出血量为约2000ml,患者血压逐步下降至60/40mmHg,考虑食管胃底静脉曲张(重度)破裂大出血,出血性休克。立即行气管插管术、机械辅助通气、扩容、升压、输血等,并进一步在内镜下止血治疗。约14:30出血停止返回病房,并继续升压、输血、扩容等对症治疗,患者生命体征,血压85/41mmHg,脉搏84bpm,呼吸16次/分,血氧饱和度100%。输血后急查血常规、凝血功能、血生化、血氨等生化指标,根据患者病情继续治疗。于3月3日10:00时顺利拔除气管插管改为面罩吸氧,3月11日康复出院,出院后半月随访,患者状态良好,未出现不良事件。

2.护理

2.1 麻醉团队负责保持气道通畅,维持患者呼吸和循环系统稳定

患者重度静脉曲张,血管压力大,突发大出血后血液不断涌出,内镜下治疗无视野,患者口咽和鼻腔内充满血液,考虑到血液可能误吸到患者肺内,导致患者窒息及肺部感染。当台助手A不得离开操作台,立即呼救助手B启用备用吸引器,吸引患者口鼻咽部的血液。同时呼救麻醉医生,对患者进行气管插管给予机械通气,保障患者呼吸通路。早期积极的气道保护措施是救治上消化道大出血的重要保障,在预防误吸窒息、纠正低氧血症等并发症方面具有积极的临床意义[7]。

2.2 内镜中心医护团队负责内镜下止血,救治原发病

2.2.1 建立静脉通路

来协助抢救的助手C根据患者保有的静脉通路的情况立即为患者另建立静脉通路,对于大出血抢救的患者建议建立2条及以上静脉通路,一条静脉通路用于输血,另外一到两条静脉通路输注抢救药品和补液用药。

2.2.2 监测生命体征

抢救助手C关注患者生命体征变化,患者血氧饱和度、血压、心率是大出血时关注的重点,血压需要随时监测。抢救助手C做好抢救时用药及生命体的观察及记录,术后及时书写抢救护理记录,记录真实、准确。

2.2.3 冲洗视野

良好的视野是进行内镜治疗的前提,助手B在保证患者口鼻通畅的情况下,可以配合内镜医生进行内镜视野的冲洗,患者食管胃内血液较多时就通过活检孔道冲洗,为内镜医生找到出血血管的破口做好准备。

2.2.4 止血配合

患者出血量较大,多次试图冲洗干净血液后找到出血点,但是效果不佳。当台助手A随时听从内镜医生指示进行内镜下止血,助手B为助手A抽吸好组织胶注射所需要的聚桂醇、组织胶、生理盐水以及注射时使用的内镜注射针。最后通过内镜前端透明帽压住贲门周围贲门-胃底曲张静脉团,透明帽辅助下于贲门下小弯附近缓慢移动内镜,逐一寻找,于曲张静脉表面以三明治法(聚桂醇-组织胶-生理盐水)分多点注射组织胶,过程顺利,拔针后未见活动出血。减轻食管曲张静脉压力后,于食管静脉曲张行套扎联合组织胶注射术,最终未见活动性出血。

2.2.5 药物治疗及输血

抢救过程中,患者血压持续性下降至60/40mmHg,考虑出血性休克。遵医嘱给予药物升血压,平衡液补充血容量,同时根据床边急查血气结果给予碳酸氢钠注射液缓慢推注以纠正酸中毒。患者术前已经进行过血型和交叉配血实验,根据患者出血情况,立即通知血库配送4单位全血为患者输注。

2.3 辅助科室保障救治工作畅通

检验科开辟绿色通道为患者急救化验血型、血生化、血气等结果,为紧急救治提供帮助与参考;血库紧急配血,为紧急救治提供保障;支助中心工勤人员快捷频繁往返血库、消化内镜中心、检验科,为紧急救治争取时间;后勤部门专梯专送也保证救治效率。

2.4 消化重症监护室负责维持患者生命体征稳定,保障救治效果

2.4.1 转运前的准备

① 消化内镜中心准备:物品方面准备呼吸气囊、便携式心电监护仪、转运抢救药箱;人员方面需要消化内镜中心人员、操作医生、麻醉医师一同护送患者。②消化内科重症监护病房(GICU)准备:患者经过抢救后成功止血,但是不能排除再出血的风险[7],且患者生命体征只是暂时稳定,所以需要带气管插管转运至病房,通知消化内科重症监护病房(GICU)准备抢救床位、有创呼吸机以及吸引器。③路线规划:待病房准备完毕后联系电梯司梯员在消化内镜中心专梯等候,以最短路径、最短时间转运患者至消化内科重症监护病房。

2.4.2 转运过程

做好人员分工:麻醉医生负责捏呼吸气囊保证患者呼吸有效性,助手A通过便携式心电监护仪实时监测患者生命体征与保障转运床安全,操作医师负责根据患者生命体征变化采取应急措施。

2.4.3 交接

与病房医护人员交接患者内镜治疗情况、出血量、生命体征状况、用药及输血情况、呼吸通路和静脉通路等。方便病房医护人员知晓患者病情,为接下来的诊疗和交接班提供依据。

3.结果

依照中华消化内镜学会《食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案》[8]标准判断:内镜下治疗后,术后72小时内无再出血,血红蛋白无进行性下降,为止血成功。患者在抢救后次日即拔除了气管插管,血红蛋白也无进行性下降,患者出院后1月余也未再次出血,患者止血成功。

4.体会

本次大出血抢救能够成功挽回患者生命跟消化内镜中心医护人员训练有素的抢救技能以及多学科联动救治意识是息息相关的,主要体现在以下几个方面:①急救设施和急救物品做到“五定”[9]:定数量、定点放置、定人保管、定期清点、定期检查维修,高效的管理可以保证抢救时有东西可用,即拿即用,有效争取抢救时间。在此次抢救过程中当台助手A呼救后,根据日常消化内镜中心急救物品的定位,助手B快速拿来备用吸引器为患者吸痰,助手C取用抢救车为患者建立静脉通道,操作快捷及时,急救物品拿取迅速快捷,为接下来的急救节约宝贵时间。②抢救分工定位合理,忙而不乱。接到呼救信息的助手B和助手C根据抢救现场情况各自按分工进行抢救,团队人员分工意识明确,各司其职,有条不紊。③面对突发紧急状况,镇定自如。静脉曲张内镜下序贯治疗常规是在患者未出血的情况下进行,患者生命体征平稳,内镜下治疗的视野佳,医护人员的心态是积极谨慎的。内镜治疗过程中患者活动性大出血,病情凶险,内镜视野非常差,治疗棘手。此时保持医护人员应该沉着冷静,与时间赛跑,忙而不乱地抢救患者生命。④团队意识强,团结就是力量。抢救过程中需要麻醉医师、内镜医师、护士团结协作,各司其职。有效的保持气道通畅,积极找到出血点止血,药物及输血治疗保障血流动力学的稳定尤为重要。辅助科室保障救治工作畅通,消化重症监护室负责维持生命体征稳定,为患者提供后续的救治保障。多学科协作不仅在慢病护理中效果显著[10～12],在急危重症抢救中也能发挥很好的作用[13～16],在本次紧急救治过程中效果非常突出。

总之,食管胃底静脉曲张内镜下序贯治疗在没有进行气管插管时大出血,气道没有得到保护,患者随时可能出现窒息、休克等危急情况,多学科紧密合作尤为重要。抢救人员需要分工协作而不忙乱,操作者需要沉稳并且经验丰富以及时找到出血点,辅助科室及部门需要配合与协调。本例食管胃底静脉曲张序贯治疗由平诊转变为急危重症抢救,抢救工作非常成功,多学科联动救治经验值得推广。