老年人正念练习实施策略的研究进展

李榜洋 蔡 鹏 赵 雪

作者单位：1.贵州医科大学护理学院 550000 2.贵州医科大学附属医院 护理部 550000 3.贵州医科大学附属医院 高血压科 550000

随着年龄增长,身体机能逐渐衰退,继而出现发生率高的失能[1]、慢性病[2]等老年人的健康问题,会使老年人产生焦虑、抑郁等负性心理情绪[3,4],进一步加重治疗负担和影响健康结局。实现健康老龄化目标,要加强老年人常见病、慢性病的健康指导和综合干预,强化老年人健康管理,加大对老年人等重点人群心理问题的早期发现和及时干预力度。近年有研究显示,正念练习在老年人中具有较好的可行性,改善了老年人的身心健康[5],但研究之间的干预方案不尽相同,干预内容较为复杂,依从性不佳。此外,随着互联网的普及和多学科交叉的发展,促使正念内涵不断更新。因此,本文对正念练习在老年人群中实施的进展进行综述,旨在为指导我国老年人群正念练习的实践、丰富正念的内涵提供参考。

1.相关概念

1.1 正念的定义

正念最早出自佛教《四念住经》,是原始佛教中最核心的禅法[6]。20世纪七八十年代正念被介绍到西方,西方心理学者将其融入心理治疗中,打开正念的另一个视角。Kabat-Zin J[7]将正念定义为通过对当下每时每刻不断涌现的体验进行有意识的、非评判性的注意而产生的觉知。Bishop等人[8]认为正念是对注意力进行自我调节,并对自己当下的体验采取好奇、保持开放和接纳的特定态度。这两个定义在正念研究中被广泛认可[9]。此外,也有学者[10]提出正念是个体主动进行信息处理的过程,强调对新事物、新意义的积极构建。可见,正念心理学研究不断扩展。

1.2 正念练习应用的主要类型

Kabat-Zin是将正念应用于心理治疗的先驱,创立了正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR),它最初应用于各类躯体疾病患者的疼痛和压力管理[9],随后也被应用于囚犯情绪管理[11]、改善护理人员情绪[12]等。该疗法一般为持续8周的课程,内容包括身体扫描、静坐冥想、哈达瑜伽、行走冥想等,每周1次,每次约2小时的团体正念练习和每天45分钟的家庭练习以及1天的止语训练,根据实际情况适当调整练习时间或者更改训练内容[13]。

正念认知疗法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy,MBCT)是Teasdale JD等人[14]将认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)和正念减压疗法结合起来,主要用于预防抑郁症的复发。正念认知疗法的干预周期、每次课程的时长、干预技术以及基本形式与正念减压疗法一致,但对情绪失调人群修改了引导语和练习,增加了对情绪的觉察和共处,识别并讨论愉悦与不愉悦情绪,以及伴随情绪而来的躯体感觉、行为和想法等[15]。

正念减压疗法和正念认知疗法都能缓解焦虑、抑郁负性心理,但正念减压疗法更有益于压力和疼痛的辅助治疗,正念认知疗法对抑郁症的恢复更有效[16]。目前两者均是最成熟、最系统的正念练习类型[17]。

2.老年人正念练习的实施

2.1 遵循个性化的正念练习

我国正念干预专家共识和正念干预教学评估标准均指出正念指导者需根据实际需求,有效设计与安排教学;需要确定课程的覆盖范围和强调需要掌握的重点,合理分配课程内容,良好地组织和安排课程内容的顺序、讲授方式和技巧等[9,18]。老年人往往存在视力下降、身体受限、认知受损等情况,在实施正念疗法时会遇到困难,所以个性化的正念练习方案更有利于在老年人群体中实施,正念培训师可以对身体不适的老年人进行训练内容或训练方式的适应性调整,设置更明确的目标,减少训练的灵活性,课程遵循简单、重复的结构以应对老年人的特殊情况[19]。Farver-Vestergaard I等人[20]对慢阻肺进入肺康复期的老年人进行8周的正念认知疗法,对第一秒用力呼气容量<50%,英国医学研究委员会呼吸困难评估量表评分≥3分的慢阻肺患者均采取以心跳、血液流动和感受地面接触代替呼吸作为集中注意力的冥想方式,调整了正念技巧。该研究考虑到了慢阻肺患者自身的呼吸情况,为后续开展老年人正念干预内容的制定提供参考。而国内学者基于正念认知疗法,对年龄≥65岁、术后存在胃瘫综合征的患者将干预周期调整为2周,每周的干预频次增加到3次,每次课程的时间减少至90分钟,干预技术只保留正念呼吸、正念冥想和正念行走[21],通过增加干预频次和简化干预内容增强老年人的正念接纳能力,减少干预时长以适应患者的术后活动耐受强度,便于老年人能按照疾病治疗过程中的实际情况完成正念疗法方案。在研究老年全关节成形术后疼痛的非药物管理时,通过增加将躯体感觉从习惯性情绪反应和疼痛评估中分离出来的正念内容[22],实现了针对疼痛患者的个性化正念处方。此外,部分患有癌症的老年人还表示进行正念团体训练给他们带来了消极体验[23],负性情绪加重[24],这可能与患者的疾病性质、临床症状及不适应团体疗法有关,正念培训者需要针对性地选择合适的练习内容给予指导。因此,制订在特定的疾病治疗阶段、疾病类型中结合患者自身需求的个性化正念方案仍需不断探索。

2.2 规范培训和建立监督机制

为保证干预者的干预质量和参与者能完整参与干预过程,研究者通过对干预者实施培训,建立监督机制促进参与者完成目标。国外对老年人实施正念练习的研究多在受过正念培训的临床心理学家[25]、临床医生[26]或者有经验的正念认证干预者[27]的指导和监督下进行。除了使干预者接受培训保证干预质量,有研究[28]还对课程和会议进行录音以检查干预者对课程的履行情况。正念练习大多安排有家庭作业巩固练习效果,家庭作业的练习方式可以通过正念练习的小程序“睿心冥想”[29]进行,并且该小程序具有记录日志、打卡等功能,可用于监督参与者的完成情况。此外,也可通过微信追踪[30]、电话[31]、检查训练手册和日记[32]等监督老年参与者完成家庭练习,询问老年参与者练习的收获。但正念练习的干预效果大多在干预结束后不同程度地降低,可能与监督机制有关。护理人员作为老年人的长期接触者,遍及医院、社区以及养老院,是解决这一问题的关键,因此,重视护理人员的正念知识和技能培训,通过网络数字技术等多种方式培养老年人的正念意向,建立长效监督机制维持正念干预的远期效果。

2.3 应用智能设备辅助

随着互联网的不断发展,智能设备已经渗透到了各个领域,可以解决老年人出行上的不便,居家仍然可以做正念练习,提高患者的参与度。Kwok等人[31]在新冠疫情期间对8名患有帕金森症的老年人实施以家庭为基础的正念瑜伽训练,通过视频会议分8次进行,每2周1次,每次90分钟。课程的依从率可达到98.4%,同时对参与者进行访谈,结果表明这种移动医疗健康项目减少了额外的时间和金钱的支出,提升了他们参与的兴趣,但该研究样本量小、缺少对照组,可能会高估干预结果。在Shapira等人[33]使用视频会议对82例存在孤独和抑郁症状的老年人进行融入正念元素的认知行为干预中,结果显示参与者退出率为17%。所以,未来应在大样本量、建立合理对照组中继续验证基于互联网的正念练习技术在老年患者中的依从率。除了使用智能辅助设备进行正念的教授,也可以使用WhatsApp Messenger[34]、微信[30]、睿心冥想[29]等软件进行家庭作业的监督,提高参与者的完成率。智能设备辅助下的正念方案克服了远距离交流的障碍,提高了老年人的依从性和积极性,但对使用者具有一定要求,视听功能下降、文化程度低的老年人存在互联网数字技术使用障碍[35],建议在今后对有智能设备使用困难的老年人采用一对一技术支持和细心指导,通过教育反哺、同伴教育等形式缩小老年人的数字鸿沟。

2.4 与多样化方案联合实施

正念作为一种常见的非药物心理干预手段,已逐渐与多样化方法结合起来使用,从而增强干预效果,提高依从性和积极性,改善药物治疗的局限以及提升注意力。Jiayuan等人[36]将93例认知衰弱的老年人随机分为正念组、太极拳组以及正念联合太极拳组,结果表明正念联合太极拳组与其他两组相比认知衰弱发生率降低,认知功能和身体机能有效改善。Grahn等人[37]对骨质疏松性椎体压缩骨折的老年人实施正念与缓和医疗瑜伽结合的课程,结果显示社会功能和睡眠质量均有改善,依从率可达89%,但该研究只纳入了一名男性患者,并且在最后的临床测试中失访,因此后续研究可能需要探讨男性老年人招募困难的原因,提出可能的解决办法并进一步验证该方案的依从性。随着人机交换技术的逐渐应用,李洪艳等人[38]对患有脑卒中的中老年人实施了正念干预配合虚拟环境康复训练,结果证明可以有效提高患者参与的积极性和主动性,为提高老年人进行正念练习的依从性增加了一种新途径。在探索治疗老年人抑郁症的研究中,蒋合萍等人[39]将100例住院老年抑郁患者随机分为试验组和对照组,试验组进行8周的正念减压联合文拉法辛治疗,对照组接受一般心理治疗和文拉法辛药物,结果发现干预组痊愈率显著改善。同样,康廷海等人[40]使用艾司西酞普兰联合正念认知疗法也得到类似的结果,但都存在缺少干预后的随访与监督,在后续的研究中可以考虑延长随访时间、定期电话咨询以评估远期干预效果。此外,由于医院、社区及养老院通常不会专门设置一个自由、舒适、不被打扰的正念训练场所,环境的噪声可能会影响老年人群进行正念练习,在这种情况下正念指导者可以联合芳香疗法或者音乐营造一种平静的氛围,环境中的不良刺激感受会被阻隔,达到安神定志的作用,有助于减少嘈杂环境带来的干扰,帮助患者把注意力集中在当下[19,41,42]。综上,未来如何将多样化形式干预与正念练习合理互补产生更多的协同效应需要重点探索。

2.5 聚焦客观指标,阐明正念作用机制

生物标志物[43,44]、大脑的功能连接[45,46]影响着认知功能障碍疾病的发生和进展,老年人是认知功能障碍的高发人群,而正念被证明对老年人生物标志物和大脑的功能连接有明显调节作用。Ng T等人[47]的研究纳入55例诊断为轻度认知障碍的社区老年人参与正念意识练习,结果表明干预组参与者在9个月时的C反应蛋白水平显著降低,表明正念可以通过降低C反应蛋白水平,调节炎症反应,进而延缓认知功能障碍疾病的进展;白细胞介素-6和白细胞介素-1β水平在正念意识训练后3个月和9个月均无显著改善,然而在进行亚组分析时,男性中白细胞介素-6和白细胞介素-1β降低,表明正念意识练习对全身炎症的有益作用可能仅存在于男性中。当然,白细胞介素-6除了参与炎症反应,还会增强免疫功能,在对一组存在孤独的老年人实施正念训练后3个月的随访中,结果表明正念练习增加了白细胞介素-6的产生[48],从而增强了老年人的免疫功能,降低感染的风险。同样,脑功能磁共振成像显示[49]轻度认知障碍老年人做正念意识练习之后的右侧扣带回、岛叶和左侧颞上回的时间节点效率有效改善,右额皮质厚度增加和左前扣带皮质厚度减少[50],进而改善了神经可塑性效应,延缓认知衰退。Lenze E J等人[51]对585名有认知功能障碍的老年人进行了为期18个月的正念训练,通过对磁共振成像显示的海马体积、背外侧前额叶皮质厚度和表面积发现,正念干预并没有取得显著性效果。因此,可以考虑在今后纳入更多和老年人身体功能衰退相关的人体成分指标,进一步阐明正念与老年人身体各机能恢复的作用机制。

3.正念练习在老年人群中实施的注意事项

老年人身体机能衰退,实施正念练习时需要注意可能带来的负面影响。刘兴华等人[52]指出中老年人正念练习时需要注意身体出现不适的程度和不适持续的时间,如果出现心慌、憋气等表现,并持续加重或中断练习不能有效缓解时,建议停止练习,必要时咨询呼吸科或心内科等相关专家。一般不推荐严重心理障碍发作期的人参与正念练习[9]。这提示未来将正念应用于老年人群中时,正念指导者在教授过程中需要保持警觉,注意察觉老年人的身体变化,与临床医生共同做好评估,适当增加助手协助,及时发现有身体不适的老年人。

4.小结

正念练习在促进老年人身心健康过程中扮演着重要角色,既能减少老年人的负性心理情绪,也能对疾病起到防治作用。因此,需要加大投入扩大正念理念的传播,实施遵循个性化的正念练习方案,减少干预内容的复杂性,以符合老年人的需要;将互联网、虚拟现实等技术手段结合正念练习,提高老年人依从性和积极性;深入研究多样化形式干预,产生更多的协同效应;多角度选取评价指标,加强护理与生物检验、神经影像学等学科的交流,阐明正念的作用机制,不断丰富正念练习的实施策略,从而使正念练习更好应用于老年人。

目前国内有关老年人正念练习的实施仍存在不足,如缺乏长期效果的评估,课程内容、质量控制等有待提高,国外相关研究成果与不足可为我国提供借鉴与参考。此外,较多研究集中于探讨正念对老年人身心健康的改善效果,缺少揭示老年人接受正念的感受和体验,正念练习在老年人群中实施的挑战与阻碍需要进一步探索,因此亟待进行更多研究完善正念在老年人群中的应用。