正念音乐疗法在脑出血睡眠障碍患者中的应用研究进展

刘孟莲 吴志群 丁思源 鲁兰莫

作者单位：1.云南中医药大学护理学院 650500 2.云南大学附属医院护理部 650021 3.昆明医科大学护理学院 650500

脑出血(ICH)指非外伤性脑实质出血,在脑卒中常见亚型中居第二位[1]。根据全球疾病负担研究(global burden of disease study,GBD)2019年发布的数据显示,我国新发脑出血患者85万例,发病率由2005年的93/10万下降至2019年的45/10万,但脑出血患病率整体依旧呈上升趋势,为306/10万;2019年我国有219万人死于卒中,其中脑出血患者有107万人。脑出血疾病的高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率加重了我国的经济负担。《中国卫生健康统计年鉴2019》数据显示,从2008年到2018年10年间,我国脑出血出院人数增加了2倍,截止到2018年共有564131例[2,3]。

脑出血还会带来许多的并发症,影响患者神经功能恢复和预后,其中睡眠障碍是脑出血患者最常见的并发症之一[4]。在一般人群中睡眠障碍的发生率为15%～20%,在脑出血患者中睡眠障碍的发生率高达60%,常见的症状包括失眠、嗜睡、睡眠-觉醒周期紊乱和睡眠相关呼吸障碍等[5]。对于脑出血后睡眠障碍的干预措施,目前国内外的研究主要有药物治疗、中医治疗、心理治疗及康复治疗[6]。本文对正念音乐疗法的作用机制及在脑出血睡眠障碍患者中的应用进行阐述,旨在为我国脑出血睡眠障碍患者的干预提供一定的依据。

1.正念疗法的起源及内涵

正念(mindfulness)原本是佛教的修行方式,后来去除其宗教部分演变为心理治疗方法[7],目前国内应用较多,老年人和医务人员是研究的热点人群[8]。关于正念的最早记录是2600多年前佛教的《四念往经》,第一次正式介绍正念的释义并让它成为原始佛教中最核心的禅法[9]。20世纪70～80年代通过美国学者乔·卡巴金(Kabat-Zinn)等人的研究,赋予了“正念”科学内涵,成为现代重要的心理治疗技术[10,11]。正念强调活在当下,和不判断、不分析、不评价的态度[8]。即关注现实存在的事物,不沉浸于虚拟世界,对于当下的存在不予批判、不加分析评价,不妄想去改变,顺其自然,学会接受自己与他人的一切[12]。

2.正念疗法的作用机制

最常用的正念干预方式有两种:①正念减压疗法(mindfulness based stress reduction,MBSR):乔·卡巴金为减压而创建的一系列标准的团体教学法,引导被干预者调整自己的精力,把注意力集中在此刻自己的感觉上,顺其自然,使身体和心理得到最大放松,从而舒缓心情,调节压力[13]。②正念认知疗法(mindfulness based cognitive therapy,MBCT):是Teasdale等人将认知行为疗法(CBT)与正念减压疗法结合在一起,而形成的一种心理疗法,它主要用于治疗长期抑郁症复发问题[14]。除以上两种干预方式之外,还有接纳与承诺疗法(ACT)、正念饮食疗法(MB-EAT)、正念冥想(MMs)等。Shaparo等人提出了有关正念疗法的目的、注意和态度三轴作用机制理论,认为正念训练能减少即时情绪对个体的控制,以及由此产生的回避等自动化惯性反应[15]。脑出血患者常常因为自身疾病情况、医疗经济负担及社会人际关系的转变而产生许多负性情绪,这些负性情绪反作用于患者自身,导致患者产生情绪低落、兴趣缺乏、性格改变、睡眠障碍等健康问题。因此,将正念疗法应用在脑出血后睡眠障碍患者中,可以加强患者注意力、调节负性情绪、缓解个体压力、改善睡眠状况,促进疾病康复。

3.音乐疗法的起源及内涵

音乐疗法在我国有着悠久的历史,古时人们运用音乐调整人体的阴阳,让人产生轻松愉悦的感觉,以达到治疗疾病的目的[16]。五音学说最早记录于《黄帝内经》,并有五音闻诊、五脏相音、五音建运等理论[17]。《察病指南》也根据“五脏相音”理论提出了五音“角、徵、宫、商、羽”对应五脏“心、肝、脾、肺、肾”等观点[18,19]。国外的音乐疗法起源于20世纪的美国,正式学科于1944年在美国密歇根州立大学成立[20],是一种将音乐、医学、心理学融合在一起的交叉学科,广泛应用于康复治疗中。美国Temple大学的教授这样界定:音乐疗法是一种系统化的介入过程,在此过程中,治疗者利用多种形式的音乐和治疗过程中形成的治疗关系,使治疗对象获得健康[21]。

4.音乐疗法的作用机制

音乐疗法的种类很多,包括集体音乐活动、主动性音乐疗法、被动性音乐疗法、结合性音乐疗法[21]。主要有以下作用机制:①根据中医理论,疾病是因阴阳失调引起的,而音乐治疗可以调整体内的阴阳平衡,达到稳定体内环境、促进疾病康复的目的。②有研究显示,音乐的频率、节律及有旋律的声波振动等一系列的物理能量,能够使机体各个系统的生理节律及复杂的生物节奏与音乐节奏呈现共振状态,进而对机体的生理功能产生影响,提高健康水平[22]。③音乐疗法主要影响下丘脑、边缘系统、脑干网状结构及大脑皮层右侧颞叶音乐活动中枢,使运动与听觉信息结合,改善肢体功能,促进感知觉、运动知觉及情绪情感的恢复[23]。④音乐本身具备的共情能力会让患者身临其境地感受到当下的情感力量,并产生共鸣,以此刺激患者的认知,改建和重塑中枢神经系统,加快患者的康复进程[24]。脑出血患者因受疾病影响会产生易怒、烦躁、悲观等负性情绪,进一步影响到睡眠质量。而轻松、舒缓、欢快的音乐对患者的情绪起到引导作用,转移其注意力,从而缓解紧张情绪,减轻心理压力,促进疾病康复。查玉涛[25]等人的研究显示,音乐疗法可以使患者的相关交感神经兴奋性下降,同时还可以改善血压和心率水平,从而提升患者的睡眠质量。因此,对于脑出血后存在睡眠障碍的患者,可以根据患者实际情况采用音乐疗法干预,达到改变不良睡眠状态的效果。

5.正念音乐疗法在脑出血睡眠障碍患者中的应用效果

5.1 生理方面的影响

董立焕[26]等人的一项研究显示,通过对脑出血睡眠障碍患者实施正念音乐疗法,即在放松阶段,运用适宜的音乐引导患者进入安静冥想状态;在接纳阶段,停止播放音乐,让患者进入冥想状态,去感受自己在这一刻的情绪、思维及认知的变化,并尝试去平静地接受周围的声音。干预后结果显示患者的非快速动眼(NREM)睡眠持续时间、3期持续时间、4期持续时间及匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)评分均较对照组有显著改善。王倩[27]等人的研究结果与其一致,正念音乐疗法可调节机体本身对外界压力的应对能力,使内心趋于平静,降低患者噩梦发生率,减少觉醒时间,提高睡眠质量[28];音乐可以通过影响体内褪黑素和皮质醇的水平,对睡眠—觉醒周期进行调整,从而提高睡眠质量[29]。由此可见,将正念音乐疗法应用在脑出血睡眠障碍中,可在一定程度上影响与睡眠相关的生理指标,从而达到提高睡眠质量的目的。

5.2 心理方面的影响

杨端端[30]等人采用4周正念的音乐治疗方法治疗脑出血后的睡眠障碍患者,干预前后均用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行评分,结果显示两项得分都有明显下降。将正念疗法中的觉察、不批判、无为、信任、放下、接纳等正念态度与不同风格的音乐相对应,应用在脑出血睡眠障碍患者中,让患者感受到宁静、洒脱、纯净、融入自然的境界[31,32],进而放空并接纳自我,释放压力,缓解紧张、焦虑,减少负性情绪。詹帅云[33]等人对脑出血睡眠障碍伴急性应激障碍患者的研究显示,通过对观察组进行正念音乐疗法干预,2周后斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)评分较干预前下降,表明正念音乐疗法对脑出血睡眠障碍患者能有效缓解应激障碍。正念音乐疗法作为一种非药物心理干预措施,能够减轻脑出血睡眠障碍患者的负性情绪,为改善其心理健康提供了一种有效可行的方法。

5.3 生活质量的影响

徐灵燕[34]等人在一项关于脑出血患者睡眠障碍的研究中,对照组接受常规的健康指导,观察组在常规护理基础上给予正念音乐疗法,进行8周的干预措施后,通过简明健康测量表评价患者的生活质量,结果表明两组的患者得分都比干预前有较大提高,并且观察组的得分明显高于对照组。脑出血睡眠障碍患者因睡眠状态的改变及负性情绪的产生,一定程度上会使患者的生活质量降低[6]。正念音乐疗法使患者在轻松愉快的环境中专注于当下、接受自我、顺其自然、释放压力,从而获得高质量的睡眠,而高质量的睡眠可以让患者精力充沛,重拾对生活的信心,更好地回归家庭、走向社会,提高生活质量。

6.不足与展望

正念源于佛教,由国外学者将之转化为心理干预技术,在我国的应用尚处于探索阶段,需要培养大量的相关专业的治疗师,构建一套适合我国人群的正念干预方案。音乐疗法作为一种古老的干预方法沿用至今,对于睡眠障碍患者有着积极影响,但音乐疗法需要长时间的干预及随访,使得许多患者的依从性不高,影响疗效;并且需要专业的音乐治疗师,掌握五音理论知识。由两者结合产生的正念音乐疗法作为一种新兴的心理干预手段,近年来被广泛应用在肿瘤患者、慢病患者、围生期妇女、失眠患者的心理治疗中,如今也逐渐在脑出血睡眠障碍患者中应用,因其成本低、对患者不良反应少而更容易被接受。但目前应用在脑出血睡眠障碍患者中的研究样本较少,且无统一的操作指南,下一步将研制适合我国脑出血睡眠障碍患者的正念音乐疗法操作指南,通过对患者实施规范的正念音乐治疗并加强对其的宣传,为提高脑出血睡眠障碍患者生活质量提供依据。