温阳通络逐水散穴位贴敷联合顺铂治疗肺癌并发恶性胸腔积液的临床观察及其对VEGF、HIF-1α的影响

余旭彪,徐海虹,赵佳丽,陈丽芳,王晓卫

(临海市中医院肿瘤内科·浙江 台州 317000)

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion,MPE)是晚期肺癌患者常见的并发症之一,因部分肺癌患者在初期无典型的临床表现,不易被发现而常被忽视[1]。临床调查显示,晚期肺癌患者中约有25%～35%会出现恶性胸腔积液,对循环系统、呼吸系统均会造成严重的影响,预后较差[2-3]。大量的胸腔积液对肺组织产生压迫,患者表现为呼吸困难进行性加重、胸痛、胸闷、憋喘、刺激性咳嗽等症状[4]。目前西医治疗方案通常是胸腔穿刺引流后灌注化疗,虽然短期疗效显著,但该疗法属于有创治疗且易复发,部分患者需要多次治疗,多数患者无法耐受多次反复穿刺引流[5]。近些年来,临床治疗MPE将西医治疗与中医治疗相结合,将中医特色疗法应用于MPE的治疗中,取得了一定的疗效[6]。本研究采用本院自制温阳通络逐水散穴位贴敷联合顺铂对肺癌并发MPE患者进行治疗,观察疗效及胸腔积液中VEGF、HIF-1α含量的变化。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2020 年9 月—2022 年1 月本院肿瘤科收治的肺癌并发MPE患者65 例,采用随机数字表法分组。对照组32 例,其中男性21 例、女性11 例;年龄48～72 岁,平均(58.2±7.5)岁;病程最短者3 个月,最长者3年,平均(1.3±0.4)年;病理分型:鳞癌者7 例、腺癌者13 例、小细胞肺癌者6 例、大细胞肺癌者4 例、未明病理分型者2 例。观察组33 例,其中男性20 例、女性13 例;年龄46～73 岁,平均(56.8±6.9)岁;病程最短者5 个月,最长者3 年,平均(1.2±0.5)年;病理分型:鳞癌者9 例、腺癌者12 例、小细胞肺癌者5 例、大细胞肺癌者4 例、未明病理分型者3 例。两组患者的性别、年龄、病程、病理分型等资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《中国原发性肺癌诊疗规范(2015 年版)》[7]及《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》[8]制订诊断标准:1)肺部恶性肿瘤经病理诊断确诊者;2)胸部X线片检查、CT、超声等影像学检査后明确有胸水者;3)经胸水脱落细胞学检验为阳性者,或胸水肿瘤标记物检查提示肿瘤标记物升高者。中医诊断根据《肿瘤科专病中医临床诊治》[9]《现代中医肿瘤学》[10]辨证属于脾虚痰湿证。

1.3 纳入标准 1)符合中西医诊断、辨证标准;2)评估后预计生存期≥3 个月;3)经影像学检查示胸腔积液为中等量或大量;4)Karnofsky 评分≥40 分者;5)近1 个月内无化疗、放疗等其他相关治疗史者;6)40 岁≤年龄≤75 岁;7)患者及家属知情本治疗方案并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)继发性肺肿瘤患者;2)合并有严重肺部感染、肺纤维化、肺结核等疾病者;3)合并有严重肝肾等脏器功能障碍、水电解质平衡紊乱等并发症者;4)正在使用免疫抑制药物或正在进行化疗、放疗等治疗者;5)临近或远处脏器转移者,或同时合并其他脏器肿瘤者;6)其他原因引起的胸腔积液者;7)既往肺部有手术史者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组患者给予顺铂胸腔灌注给药,在超声定位下对肺内病灶定位,穿刺并放置引流管引流胸水,经穿刺放置的引流管向胸腔内注射地塞米松磷酸钠(天津金耀集团湖北天药药业,国药准字H42020019)5 mg,然后注射40 mg/m2顺铂 (齐鲁制药有限公司,国药准字H20023460),同时注射40 mL生理盐水,注射完成后关闭引流管,15～20 min后嘱患者变换体位,使药物充分与胸腔壁接触;1 周后复查B超,若症状无改善则再次进行上述治疗。每例患者最多灌注4 次,结束后随访。观察组在对照组的基础上给予温阳通络逐水散穴位贴敷治疗,方药组成:桂枝 12 g、细辛 6 g、椒目 12 g、麸炒白术 15 g、干姜 16 g、黄芪 15 g、甘遂 12 g、大戟 12 g、芫花 9 g、牵牛子 12 g、葶苈子 12 g、白芥子 9 g、莪术 12 g、甘草 9 g,取上述药物,研粉后用蜂蜜、甘油调制成膏状,将调好的药膏平铺在敷贴上,取穴:肺俞(双侧)、脾俞(双侧)、肾俞(双侧)、水道(双侧)、足三里(双侧),上述穴位给予中药穴位贴敷,同时外敷背部肺叶及前胸病变部位,敷药6 h后去除药膏,给予温水擦拭,1 次/日,4 周为1 个疗程,治疗2 个疗程。

2.2 疗效标准 治疗后每周进行超声检查胸水情况,按照WHO相关标准评价疗效。完全缓解(CR):胸水完全消失并至少维持4 周以上;部分缓解(PR):胸水减少50%以上,并维持4 周以上;稳定(SD):胸水减少25%～50%,维持4 周以上;恶化(PD):胸水减少不足25%,未达到上述标准或增加。临床总有效率=(CR+PR)例数/总例数×100%。

2.3 观察指标

2.3.1 中医症状评分 治疗前后评价两组患者咳嗽咳痰、胸闷胸痛、气喘、神疲懒言、纳呆消瘦、腹胀便塘、下肢浮肿7项中医症状,根据患者临床症状的严重程度将每项症状分为无、轻、中、重,分别对应计为0、2、4、6 分。

2.3.2 胸腔积液VEGF、HIF-1α水平检测 治疗前及治疗后第3 天采集两组患者胸腔积液约5 mL,ELISA法检测两组患者胸腔积液中VEGF和HIF-1α含量,试剂盒购自武汉博士德公司。

2.3.3 生活质量评价 治疗前后采用Karnofsky(KPS)评分[11]评价两组患者生活质量状态,最高分100 分,得分越高,表示健康状况越好。

3 结果

3.1 2 组患者疗效比较 见表1。

表1 2组患者疗效比较[例(%)]

3.2 2组患者治疗前后症状评分比较 见表2。

表2 2组患者治疗前后症状评分比较分)

3.3 2 组患者治疗前后胸腔积液VEGF、HIF-1α水平和KPS评分比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后胸腔积液VEGF、HIF-1α水平及KPS评分比较

4 讨论

肺癌并发MPE是肺癌晚期患者中较易出现的并发症,代表着肺部肿瘤的进展及转移[12]。研究认为,出现恶性胸腔积液的机制主要是临近的肿瘤细胞生长繁殖,直接浸润胸膜,对淋巴管造成破坏,导致淋巴液回流阻塞,因此形成积液[13],严重影响患者的生活质量。胸腔穿刺引流与经胸腔灌注化疗药物治疗是目前治疗MPE的有效方法之一[14],其作用是胸腔灌注化疗药物可在胸壁两层胸膜之间产生一定的化学刺激,引起胸膜粘连、纤维化和增厚,从而减少胸腔积液的生成[15-16]。近些年来,经过不断地探索尝试,中医特色疗法被认为在肺癌恶性胸腔积液的治疗中具有一定的优势,无论是中药内治、外治等方法均可广泛应用于临床,且副作用小,疗效持久[17]。

肺癌并发MPE中医学属于“悬饮”“癖饮”等范畴,肺部肿瘤患者肝、脾、肾三脏功能受损,肝失条达、脾运失健、肾失温煦,肝气失疏、脾阳不升、肾气不纳,则气机不畅,气无以统摄水液、水液代谢失常,水湿内停,泛滥于胸腹,则发为该病,病机关键是脾虚痰湿,治宜温阳健脾、通络逐水。本研究应用温阳通络逐水散穴位贴敷辅助治疗肺癌并发MPE,方中桂枝、细辛、椒目温阳化气,麸炒白术、干姜温中健脾,生黄芪补气、利水消肿,甘遂行经隧水湿,大戟泄脏腑水湿,芫花、牵牛子消痰涤饮,葶苈子清泄肺气,白芥子温中散寒、利气祛痰,莪术消积止痛,甘草益气补中、祛痰止咳、缓急止痛、缓和药性;诸药成剂,共奏温阳健脾、通络逐水、消肿化痰之功。选取肺俞、脾俞、肾俞可调理肺、脾、肾三脏,水道穴利水消肿、通经活络;足三里健运脾胃,燥湿。中药穴位贴敷通过穴位-经络-脏腑的作用,将药效输入全身。本研究结果显示治疗后观察组患者咳嗽咳痰、胸闷胸痛、气喘、神疲懒言、纳呆消瘦、腹胀便塘、下肢浮肿等症状评分均低于对照组(P<0.05),说明联合中药治疗有助于遏制MPE的发展,对患者症状改善更为显著。

VEGF、HIF-1α在促进肿瘤血管增殖、肿瘤细胞的生长、增殖和转移中具有重要的作用[18],本研究结果显示,治疗后两组胸腔积液中VEGF、HIF-1α水平均降低(P<0.05),但观察组降低更明显(P<0.05);治疗后两组KPS评分均升高(P<0.05),但观察组升高更明显(P<0.05);观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

综上所述,顺铂+温阳通络逐水散穴位贴敷在肺癌并发MPE的治疗中具有显著的疗效,能够改善临床症状,降低胸腔积液中VEGF、HIF-1α水平,提高生活质量。