导火汤加味灌肠联合腹部推拿对脓毒症患者胃肠功能障碍的作用观察

程 锐,陈文捷

(丽水市中医院·浙江 丽水 323000)

脓毒症患者常常并发胃肠功能障碍,胃肠功能障碍又是脓毒症患者多器官功能障碍综合征(MODS)的始动和加重因素之一,严重影响脓毒症患者的临床预后[1-2]。目前西医对于脓毒症患者胃肠功能障碍尚无理想的治疗方案,主要采取保护性抑酸、促进胃肠动力、抗感染以及早期肠内喂养等方案,但疗效并不理想[3]。对于脓毒症胃肠功能障碍患者通过多种特色疗法配合西医治疗方案获可得更好的临床效果[4-5]。笔者根据脓毒症胃肠功能障碍热毒聚结肠腑、胃肠阴伤络阻的主要病机,提出通腑泻热、保阴存津的治疗治则,采用《辨证录》导火汤加味灌肠并联合腹部推拿与西医治疗方案相配合治疗此类患者30 例,并对其临床疗效及对炎症反应的影响进行了观察。

1 临床资料

1.1 一般资料 2018年1月—2020年9月本院住院治疗的脓毒症合并胃肠功能障碍患者60例,按随机数字表法分组。观察组30 例中男16例、女14例;年龄39～65岁,平均(56.04±6.81)岁;APACHEⅡ评分(急性生理学和慢性健康状况评分)[6](19.03±2.85)分。对照组30 例中男18例、女12例;年龄38～65岁,平均(56.11±6.82)岁;APACHEⅡ评分(19.09±2.87)分。两组患者基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 诊断标准 1)脓毒症及胃肠功能障碍的西医诊断分别参照《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[7],2)中医热结肠腑证辨证参照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[5]。

1.3 纳入标准 1)年龄18～65岁;2)符合上述脓毒症胃肠功能障碍的西医诊断和热结肠腑证的辨证标准,且胃肠功能障碍评分≤2分;3)患者及家属知情同意。

1.4 排除标准 1)存在多器官功能障碍综合征;2)伴心、肝、肾、肺等脏器严重功能障碍;3)有慢性胃肠道病史;4)对治疗用药过敏者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均参照指南[8]予西医常规治疗措施并腹部推拿治疗。积极治疗原发病、液体复苏、抗感染、胃肠黏膜保护、营养支持、合理氧疗、血管活性药物、糖皮质激素、控制血糖、抗凝及维持水电解质、酸碱平衡等治疗;腹部推拿方法如下。以指腹按神阙穴至一定深度,维持所达深度并施以旋揉,以神阙穴为中心揉腹部5 min,频率宜缓,然后指运神阙穴,沿垂直机体纵轴方向放在神阙穴两侧,以指关节的屈伸活动带动腹部,反复10次该操作,再进行推腹,以拇指指腹的桡侧面偏峰按在神阙穴处,双手四指分别附于两侧固定,当患者呼气时用一手拇指着力沿任脉循行推至中脘穴,在患者吸气时将手收回,反复15次;每日推拿1次。观察组:除了上述治疗措施外,给予导火汤加味灌肠。导火汤加味组方为玄参25 g,生地黄15 g(后下),车前子、泽泻、黄连、石膏、知母各12 g,甘草、大黄、地榆各9 g,每日1剂保留灌肠。具体操作:浓煎中药2次取汁约150 mL,用纱布过滤备用。于晚间睡前保留灌肠,灌肠药温约37℃,灌肠前嘱患者排净大便,体位为左侧卧位,同时臀部抬高约10 cm,将细小胶管轻缓插入肛门约20 cm,点滴法灌肠,灌肠完毕嘱咐患者尽量保留药液于肠中。两组患者治疗1周评价疗效。

2.2 疗效标准 治疗1周后对两组患者参照参考文献[9]相关标准进行疗效评定。

2.3 观察指标及方法 1)胃肠功能障碍评分:两组患者治疗前和治疗1周后参照参考文献[10]标准进行评分。2)腹腔压力:两组患者治疗前和治疗1周后采取膀胱间接测压法测定。3)APACHEⅡ评分[6]:两组患者治疗前和治疗1周后依据患者的年龄、格拉斯评分、急性生理指标评分等计算,分数越高表明预后更差。4)血清hs-CRP(超敏反应蛋白)和PCT(降钙素原)检测:两组患者治疗前和治疗1周后于采集两组患者晨起空腹状态下的静脉血3 mL左右,hs-CRP采取全自动血液分析仪测定,方法为胶乳增强免疫比浊法;PCT用雷度AQT90快速免疫分析仪检测,方法为时间分辨荧光免疫法。

2.4 统计学方法 用SPSS21.0统计软件分析数据,P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较(例)

3.2 两组患者治疗前后胃肠功能障碍评分、腹腔压力及APACHEⅡ评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后胃肠功能障碍评分、腹腔压力及APACHEⅡ评分比较

3.3 两组患者治疗前后血清hs-CRP和PCT水平比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后hs-CRP和PCT水平比较

4 讨论

脓毒症胃肠损伤主要由于脓毒症损伤消化道黏膜屏障,以致肠道菌群易位,使机体的炎症反应加重,增加患者的病死率[11]。现代医学治疗脓毒症胃肠功能障碍主要采取积极处理原发病、抗感染、监测腹内压、肠内营养以及调整肠内微生态等,治疗方案虽多,但效果欠佳[12]。脓毒症为中医学的“温病”“热病”范畴,《温热论》述“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里,温邪则热变最速”,脓毒症时外毒入里化热,变生热毒,热毒煎灼津液[13]。胃腑为“气血之海”,小肠主液,大肠主津,胃肠合为人体阴液生化之源,最易为热邪所伤,而脓毒症患者热毒入里耗血伤津,则胃肠首当其冲,热毒稽留胃肠,煎熬阴液,血行滞涩成瘀,致使胃肠阴伤络阻,胃失和降,则见腹胀、腹痛、恶心、呕吐等胃肠功能障碍症状。故中医临床治疗脓毒症胃肠功能障碍以通腑泻热、保阴存津为常用治则。

观察组所用之导火汤加味,是导火汤基础上加大黄、石膏、知母、地榆、黄连而成。导火汤出自《辨证录》之卷二腹痛门,由玄参、生地黄、车前子、甘草、泽泻组成,具有清热泻火、养阴生津之功效,主治脏腑火热、脘腹疼痛。方中玄参清热泻火,养阴生津;生地黄凉血清热养阴,合玄参共成壮水制火之功;石膏功善清解肺胃之热,透热出表,以除阳明气分之热;知母苦寒质润,与石膏相配共清肺胃之热,又有滋阴润燥之功效;大黄泻热通便、荡涤肠胃;黄连清热燥湿,泻火解毒;车前子、泽泻均性味甘寒,清泄滑利、利水通淋,使火热从小便去;地榆清热凉血、解毒敛疮;甘草和中缓急,调和药性。佐以腹部推拿治疗措施中按腹、运腹、揉腹以神阙为中心,神阙为经络之总枢、气之汇海,推拿该穴,可发挥疏通经络、调达脏腑、润肠通便的作用,恢复气机升降。经不同的手法推拿腹部能有效促进腹部循环,提高胃肠内部肌肉张力[14]。中脘为胃之募穴、八会穴之腑会,通过任脉主六腑传导化物,腹部指推任脉,并以中脘为主反复进行,能健脾胃、助消化、消腹胀。

本观察结果显示,治疗1周后两组患者的胃肠功能障碍评分、腹腔压力、APACHEⅡ评分均明显降低,且观察组改善明显优于对照组;观察组的总有效率明显高于对照组。表明在西医常规治疗基础上,配合导火汤加味灌肠联合腹部推拿治疗热结肠腑型脓毒症胃肠功能障碍的疗效更佳,有助于胃肠功能恢复和病情控制。

脓毒症时机体的炎症反应/内源性抗炎反应失衡,炎症反应的直接损伤、炎症介导免疫失控损伤等加重胃肠屏障功能损伤,造成胃肠功能障碍[15-16]。hs-CRP、PCT均可直接反映机体炎症程度,两者可破坏胃肠道黏膜屏障,引起肠道菌群移位,产生内毒素血症,进一步加重脓毒症,诱发多器官功能障碍综合征[17]。本文结果显示,治疗后两组血清hs-CRP和PCT水平均显著降低,且观察组显著低于对照组。表明在西医常规治疗基础上导火汤加味灌肠联合腹部推拿,可进一步抑制炎症反应,缓解胃肠黏膜损伤,改善胃肠功能。

综上所述,在西医常规治疗基础上配合导火汤加味灌肠联合腹部推拿可更好地改善热结肠腑型脓毒症胃肠功能障碍患者的胃肠功能,控制病情进展,提高治疗效果,抑制炎症反应。