胶艾汤加味治疗寒凝血瘀型妊娠早期绒毛膜下血肿72例临床观察

徐道芬,孙 云,胡欣欣

(温州市中医院妇产科·浙江 温州 325000)

绒毛膜下血肿(SCH)是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血,血液积聚在两者之间形成的血肿,多发生于妊娠早期及中期,是妊娠早期流产的主要原因之一。随着超声技术的普及和提高,妊娠合并SCH确诊患者数量逐渐增多,有报道其发病率可达1.7%～28.3%[1-2]。目前西医治疗妊娠早期SCH以抑制宫缩,减轻症状,减小或消除血肿为目的,常用的药物有:孕激素(如黄体酮、地屈孕酮等)、宫缩抑制剂(间苯三酚、硫酸镁等)等,但目前仍无专家共识[3]。中医药治疗SCH一直是临床研究的热点,近年来在治疗妊娠早期SCH呈现出独特疗效,且安全性高[4]。胶艾汤是止血、调经之要方,出自《金匮要略》,具有收缩子宫、补血、调节内分泌、促凝血等作用[5]。本研究旨在评价胶艾汤加味治疗寒凝血瘀型妊娠早期SCH的临床治疗效果,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月温州市中医院妇产科收治的72例妊娠早期绒毛膜下血肿且通过四诊辨证为寒凝血瘀型患者作为研究对象,采取随机数字表法分组。对照组36例,平均年龄(30.63±3.35)岁,既往平均孕次(1.51±1.36)次,平均孕周(8.22±1.63)周,SCH平均体积(6.14±8.15)cm3;观察组36例,平均年龄(30.97±3.86)岁,既往平均孕次(1.54±1.02)次,平均孕周(8.19±1.33)周,SCH平均体积(6.10±10.51)cm3。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 1)参照《妇产科超声图谱》[6]标准,经阴道彩色多普勒超声检查示:宫内妊娠囊外探及低回声或无回声的液性暗区,暗区常呈月牙形,即为 SCH;2)参照《中医妇科常见病诊疗指南》[7]符合寒凝血瘀型的辨证,主症:阴道少量出血、色紫暗或夹血块,小腹刺痛或隐痛或冷痛,畏寒肢冷;次症:面色青白,小便清长,大便溏;舌脉:舌淡暗,苔薄白,舌下可见瘀点,脉沉紧涩;具备以上症状≥2项者,结合舌脉即可确诊。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断、辨证标准;2)6周≤孕周≤12周;3)年龄21～40周岁; 4)常规凝血功能检查正常; 5)经过医院伦理委员会批准;6)患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)子宫先天畸形或子宫发育异常者;2)合并心肺肝肾等重要器官功能不全;3)合并严重内分泌系统疾病者;4)合并严重风湿免疫性疾病患者;5)合并凝血功能异常患者;6)夫妻双方均有或者任意一方有染色体异常者;7)自然流产超过2 次者;8)对该研究使用药物过敏者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者入科后进行健康宣教,卧床休息,禁止性生活,忌辛辣生冷刺激饮食。对照组采用黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字:H33020828,规格:20 mg×10支/盒)肌肉注射,40 mg/次,每日1次,连续用药2周。观察组肌注黄体酮注射液同对照组,加用胶艾汤加味(中药饮片由温州市中医院药剂科提供),阿胶10 g(调冲)、艾叶炭9 g、川芎3 g、当归6 g、炒白芍15 g、生地炭10 g、甘草10 g,桂枝15 g、白及10 g、三七粉3 g(冲服),水煎服,150 mL/次,早晚各服1次,连续用药2周。2周后超声监测胚胎发育情况以及绒毛膜下血肿大小。

2.2 疗效标准 痊愈:B 超检查提示胚胎发育正常,绒毛膜下血肿消失;显效:阴道出血止,B超检查提示胚胎发育正常或者绒毛膜下血肿减少60%以上;有效:阴道出血止,B超检查提示胚胎发育正常或者绒毛膜下血肿减少30%～60%;无效:B超示胚胎发育不正常,或者绒毛膜下血肿减少<30%。

2.3 观察指标

2.3.1 血肿体积 治疗前后记录两组患者 B 超下胚胎发育情况及绒毛膜下血肿范围,并计算绒毛膜下血肿体积,血肿体积=(横径×前后径×纵向径)cm3×0.52[8]。

2.3.2 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]对两组患者治疗前后寒凝血瘀证候进行评分。主症、次症根据无、轻度、中度、重度分别赋分 0、2、4、6 分和 0、1、2、3 分,舌脉舍去,在治疗前及治疗后分别进行证候积分累加。

2.3.3 不良妊娠结局 统计不良妊娠结局发生情况,计算发生率。

2.3.4 安全性观察 两组患者治疗前后均进行血常规、尿常规、粪便常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等常规检查。

3 结果

3.1 两组患者疗效比较 观察组和对照组的总有效率分别为86.1%(31/36)、63.9%(23/36), 疗效存在显著差异(P<0.05)。见表1。

3.2 两组患者治疗前后血肿体积比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后妊娠早期绒毛膜下血肿体积比较

3.3 两组患者治疗前后寒凝血瘀证候积分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后寒凝血瘀证候积分比较分)

3.4 两组患者不良妊娠结局比较 随访所有患者妊娠结局及新生儿并发症,观察组不良妊娠结局发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者妊娠结局比较[例(%)]

3.5 两组患者安全性观察 治疗过程中,所有受试者均未出现实验室指标异常、心肝肾功能及凝血功能异常等不良反应。

4 讨论

绒毛膜下血肿(SCH)是常见的产前超声诊断的宫腔内病理性改变,属于妊娠早期的一种特殊病理状态,SCH会影响胎儿正常的生长发育,是孕早期最常见的出血原因和最常见的超声异常,血肿比较小者可能无明显临床症状,血肿较大者可能出现阴道少量出血、轻微腹痛或下腹坠胀等,进而导致自然流产的发生[10],妊娠晚期亦可增加自然流产、胎儿宫内发育迟缓、先兆子痫、胎盘早剥、早产、产后出血等不良妊娠结局,新生儿Apgar 评分及平均出生体质量降低,新生儿慢性肺部疾病发生率增加[11-12]。目前西医仍以补充孕激素为主,黄体酮为首选药物,辅助抑制宫缩。

中医古籍中虽然没有SCH的直接记载,根据临床主要表现将其归属于“胎动不安”“胎漏”范畴,中医理论认为,离经之血为瘀血,瘀血停滞于内,阻于胞宫,冲任气血失调,血不循经,聚于胞宫,故超声下可见血肿,或致胎漏下血。如不及时治疗可能导致堕胎、死胎。因此无论临床症状与否、血肿大小如何,都建议积极保胎,早日促进血肿消失[13]。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》记载:“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”。故本人认为寒凝血瘀型妊娠早期SCH患者因素体阳气不足,温煦推动无力,阳虚生內寒,寒凝则血瘀,瘀血阻滞,故见瘀血凝聚胞宫,B超下可见绒毛膜下血肿。临床选用胶艾汤加味温经养血、祛瘀安胎。药用阿胶滋阴补血、止血安胎,艾叶温经暖宫止血,佐药当归、白芍、生地及川芎滋阴养血、祛瘀散寒止痛,甘草扶正补中兼以和药;更加白及、三七临床经典的活血止血药对,其活血不留瘀,化瘀不出血,恰合绒毛膜下血肿的治疗原则,并加桂枝助阳化气、温通经脉、散寒止痛。

本研究结果表明胶艾汤加味治疗寒凝血瘀型妊娠早期绒毛膜下血肿可提高黄体酮的临床疗效,观察组总有效率(86.1%)明显高于对照组(63.9%)(P<0.05)。观察组与对照组治疗后血肿体积[(1.63±2.62) cm3、(2.86±7.53)cm3]较治疗前[(6.10±10.51)cm3、(6.14±8.15)cm3]明显缩小(P均<0.01),观察组治疗后血肿体积[(1.63±2.62)cm3]减小较对照组明显[(2.86±7.53)cm3](P<0.05)。观察组与对照组治疗后寒凝血瘀证候评分[(4.03±2.57)分、(14.19±2.77)分]较治疗前[(18.64±2.93)分、(18.83±2.72)分]降低(P<0.01,P<0.05),观察组治疗后寒凝血瘀证候评分[(4.03±2.57)分]较对照组降低明显[(14.19±2.77)分](P<0.05)。观察组不良妊娠结局发生率(22.2%)低于对照组(44.4%)(P<0.05)。由此可见,胶艾汤加味可促进寒凝血瘀型妊娠早期绒毛膜下缩小血肿体积,显著改善寒凝血瘀证候,减少不良妊娠结局发生,临床安全性高,且无明显不良反应;可作为宫缩剂的联合用药。