超声心动图在非瓣膜性心房颤动患者经皮左心耳封堵术中的应用进展

蒙振明

(玉林市红十字会医院超声科,广西玉林市 537000)

【提要】 非瓣膜性心房颤动属于心律失常的常见类型,高发于老年患者,其会引起患者心房内血瘀诱发卒中,威胁患者的生命安全。左心耳是该病患者血栓形成的常见部位,尤其是房颤伴心源性血栓者,通过经皮左心耳封堵术封闭左心耳,可以进一步降低卒中风险。在实施经皮左心耳封堵术时,临床需要借助超声心动图观测左心耳的大小、形态,实时监测封堵器置入过程,并帮助患者评估术后封堵器位置以及心功能,应用价值极高,已成为封堵术中不可缺少的影像学监测手段。本文针对超声心动图在非瓣膜性心房颤动患者经皮左心耳封堵术中的应用情况进行总结综述,为临床治疗提供更多客观依据。

非瓣膜性心房颤动属于临床常见疾病,其主要临床表现为快速、无序的心房搏动,可影响患者心输出量,导致心房收缩而不能充盈心室,严重者可导致右心房血液淤积引起血栓,危害患者的生命安全。经皮左心耳封堵术(left atrial appendage closure,LAAC)主要应用于无法耐受长期抗凝治疗、脑卒中风险较高的非瓣膜性心房颤动患者,能有效降低卒中发生率,改善患者预后[1-2]。超声心动图能够观测左心耳的大小与形态,术中实时监控置入位置,甚至可以评估患者术后心功能情况等,具有极高的临床应用价值[3]。在临床上,经胸超声心动图、经食管超声心动图常用于经皮LAAC中配合,可以有效评估患者的手术风险、引导术中操作、评估术后恢复情况等,在治疗中发挥极大辅助作用。本文针对经皮LAAC术中应用超声心动图的禁忌证,以及在术前、术中、术后的应用效果综述如下。

1 经皮LAAC应用超声心动图的禁忌证

经皮LAAC应用超声心动图的禁忌证主要包括[4]:(1)左室射血分数<35%;(2)左房前后径>65 mm;(3)经食管超声心动图发现心内血栓;(4)心包积液直径>3 mm;(5)严重二尖瓣病变(包括瓣膜修补术后);(6)房间隔形态异常;(7)升主动脉/主动脉弓处存在复杂可移动、易破裂的动脉粥样硬化斑块;(8)预计生存期<1年;(9)低卒中风险或低出血风险患者;(10)需要华法林抗凝治疗的非心房颤动疾病患者或需要接受择期心外科手术的患者;(11)虽无直接证据证实心功能低下为经皮LAAC的不利因素,但左室射血分数<35%的心功能Ⅳ级且暂未纠正的患者。

心内血栓是经皮LAAC的绝对禁忌证,通过经胸超声心动图能够完全无创性地清晰显示患者的左室射血分数、左房前后径、房间隔形态、心包形态以及是否存在心包积液等,广受患者与医师的青睐。经食管超声心动图能够有效检出患者的左心耳是否存在血栓,是临床最佳检查方法,同时还可鉴别梳状肌、自发显影与血栓[5]。更重要的是,三维经食管超声心动图可以直观、立体地显示患者的左心耳生理解剖结构与开口形态,能有效鉴别伪影与血栓。在经皮LAAC术前同时进行经食管超声心动图、经胸超声心动图检查可以有效排除相关禁忌证,保证手术的成功率与安全性。

2 经皮LAAC术前超声心动图的应用

术前应用超声心动图可有效观察左心耳形态、测量左心耳深度及开口最大内径,是降低术后并发症风险、提高经皮LAAC成功率的关键。有学者[6]通过经食管超声心动图检查能够显示患者左心耳的分叶形态,多数为双叶型,少部分为单叶型或者三叶型,极少部分为四叶型。超声心动图可通过三维技术显示患者左心耳的具体生理结构及其与周围心内结构的关系,有利于医师了解左心耳的情况,为手术奠定良好的基础。经皮LAAC需要将封堵器植入左心耳,术前超声心电图检测可以帮助医师了解左心耳深度及开口最大内径,从而选择合适、准确的封堵器型号,保证手术的准确性[7]。经食管超声心动图可详细探查部分特殊的左心耳开口,如类似鸡翅状拐角、开口小而顶部宽大等,该技术均能有效获取左心耳的形态及血栓的最佳切面。随着影像学技术的不断发展,部分学者通过3D打印技术进行左心耳3D重建,帮助医师更全面地掌握患者左心耳的形态,有利于医师制订详细的个性化手术方案,并进一步保证封堵器型号的合适性。相关研究[8]指出,通过3D打印系统可在术前准确观察与评估患者的左心耳情况,为手术做好充分准备;该学者还认为3D技术重建左心耳可获得CT成像相似的效果,具有较高的应用价值,有望成为评估术前左心耳空间形态的首选方法。此外,超声心动图还可观察患者的房间隔、卵圆窝是否存在异常,帮助医师详细了解患者的心脏结构,确定穿刺路径,保证封堵术的成功率等。

3 经皮LAAC术中超声心动图的应用

超声心动图包括二维与三维超声心动图,术中利用此两种技术可引导医师准确选择房间隔穿刺点,保证穿刺方向的精准性,避免轴向偏转导致左心耳开口漏肩过多影响封堵器的稳定性[9]。超声心动图在经皮LAAC中发挥着其他影像学技术没有的关键作用,具有不可替代性。医师置入封堵器时可通过超声心动图查看心包、瓣膜等情况,并实时监测封堵器输送到左心耳开口处以及贴合的全部过程,可时刻提醒医师保持正确的置入方向避免封堵器偏离,保证封堵效果[10]。封堵器置入后,通过超声心动图有助于评估其展开后的效果。封堵器展开后需即刻评估其位置的准确性,最佳位置一般为左心耳开口处或者稍高于开口平面以上,一旦出现位置偏移,则易出现残余分流而引起血栓形成。正常情况下,在超声心动图能查看封堵器周围有无残余血流。吴春霞等[11]指出,若发现封堵器周围存在残余血流,可在术中调节封堵器位置或更换合适型号的封堵器,以保证最佳封堵效果。封堵器释放前,医师会在术中实施牵拉试验以确定其稳定性,医师在超声心动图的监测下能够立体、直观地了解左心耳开口及封堵器的同步关系,获取封堵器的压缩率,避免出现封堵器移位、脱落、变形或者心包积液等并发症[12]。此外,术中医师可以通过超声心动图详细了解封堵器释放后与周围组织的毗邻关系,评估封堵器是否影响肺静脉回流、二尖瓣开闭等,保证其实用性[13]。

4 经皮LAAC术后超声心动图的应用

心包积液、封堵器血栓形成、心功能改变、封堵器周边残余血流等是经皮LAAC术后的常见并发症[14]。心包积液的主要原因为手术操作损伤或封堵器型号过大,其发生率为1%～5%,医师通过超声心动图能够在术后查看患者的前壁心包、后壁心包、侧壁心包是否存在无回声区[15]。一般情况下,术后24 h内是发生心包积液的高峰期,少部分患者会在术后1个月内发生,医师利用超声心动图能够快速、准确判断术后心包积液的形成以及严重程度[16-17]。

血栓形成也是LAAC术后的常见并发症,为降低风险,避免血栓形成,医师需要通过超声心动图定期评估患者的封堵器应用情况,有利于早发现、早治疗。左心耳是胚胎时期左房残余的附属结构,也是易引起血栓形成的部位,非瓣膜性心房颤动患者经皮LAAC治疗后血栓形成发生率较高,其原因是左心房及左心耳快速无效的收缩导致血流瘀滞,进而形成血栓甚至栓塞。超声图像显示在血栓形成的过程中会出现黏性外观—泥浆样改变,因此超声心动图在左心耳血栓发生事件中有极大的预测价值[17]。

有学者[18]指出,心房颤动患者进行左心耳封堵术、射频消融联合手术治疗后,通过超声心动图加强术后1年随访,可了解患者的封堵器是否存在血栓、移位等现象,观察残余分流、疾病复发等情况,测量左心耳开口直径,为医师提供有效的治疗方向。相关研究[19]指出,超声心动图引导下的经皮介入术已广泛应用于临床治疗中,能有效避免介入术中的放射损伤,而实时三维经食管超声心动图对患者左心耳的显示率超过95%,能通过多角度观察患者的左心耳形态与分叶数,辅助手术治疗,准确测量各种不规则或者规则的平面径线,从而帮助医师选择合适的封堵器型号,术后再利用超声心动图进行随访,能即时监测患者的左心耳口边缘,充分显示封堵器伞盘全貌,详细探查封堵器的稳定性与残余分流情况,直接观察手术残腔情况,从而减少出血、血栓的发生。

由于心房颤动患者的心功能发生变化,置入封堵器后患者的心功能会有不同程度改变。因为左心耳具有舒张与收缩功能,可以帮助左房缓解压力,避免左房压力增高,从而使更多血液流入左室保证心功能的恢复[20]。研究[21]认为心房颤动患者不管是否伴有房间隔穿刺后分流与心力衰竭,手术后3个月都应进行左心功能复查,以对比患者术前、术后心功能改变情况,研究结果指出患者术后的短轴缩短率、左室舒张末期容积、每搏输出量、射血分数等指标均有增加现象,但与术前指标相比差异并无统计学意义(P>0.05);造成这一现象的原因是左心耳本身具有舒张、收缩功能,即使术后左房容积减小,仍能够有效缓解左房压力,术后左房压力适当增高也可促使血液充分流入左室增加左室的排心血量,因此术后通过超声心动图复查对患者心功能评估具有积极意义。

经皮LAAC后患者的左心耳封堵器周边极易残余血流,因此术后患者需要持续45 d服用华法林进行抗凝治疗,之后在利用超声心动图评估封堵器的状态,若不显示残余血流或者残余血流低于5 mm,表明封堵完全,患者无需再继续服用华法林抗凝,可服用氯吡格雷、阿司匹林抗血小板至术后6个月以促进血液循环;若残余血流超过5 mm患者仍需持续服用华法林抗凝[7]。一般情况下,通过超声心动图实时监测封堵器的置入效果可精准评估残余血流量,帮助医师判断患者预后情况,患者出现残余血流的概率约为32%,且血流宽度多为5 mm以下[4],随着时间推移封堵器周边可自行封闭。可见,超声心动图在术后封堵器周边参与血流评估中具有较高的应用价值,有助于调整患者术后药物治疗,从而保证用药的有效性。

5 小 结

综上所述,超声心动图在非瓣膜性心房颤动患者经皮LAAC中具有不可替代的作用。超声心动图术前能帮助患者评估禁忌证,详细了解左心耳的生理结构和开口形态;术中能引导医师准确置入封堵器,评估封堵器的释放情况;术后可评估并发症风险,消除危险因素,降低心包积液及封堵器血栓形成的概率,减缓心功能发生改变,减少封堵器周边残余血流等,为术后用药提供方向,保证患者预后,具有极高的临床应用价值。