微创手术治疗急性ST段抬高型心肌梗死的研究进展

黄运锡

(钦州市钦北区人民医院内二科,广西钦州市 535000)

【提要】 对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,早期恢复血运重建、缩小心肌梗死面积、挽救濒死心肌是治疗的关键。目前恢复STEMI患者血运的方法主要有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)及溶栓治疗,其中PCI和CABG为侵入性治疗策略,属于微创手术的范畴。急性STEMI的微创手术治疗虽然优势突出,但在临床实践中仍有较多不足。本文就微创手术治疗急性STEMI的研究进展进行综述。

心血管疾病是我国城乡居民的主要死因,占城乡居民总死因的40%以上[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是由冠状动脉管腔内形成急性血栓引起的堵塞,具有发病凶险和致死率高的特点[2]。再灌注治疗以恢复血运重建为临床治疗急性STEMI的关键,主要包括经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)和溶栓治疗[3]。溶栓治疗存在出血风险及并发症发生率较高、完全再通率不够理想仍需补救性PCI等不足。PCI是一种侵入性微创手术,具有创伤性小、高开通率、明显降低病死率等优势,已成为急性STEMI治疗的首选方式[4],但部分患者出现术后凝血功能紊乱、术中无复流、术后短期冠状动脉夹层等不良事件,影响预后。CABG则适用于不适宜行PCI治疗的急性STEMI患者或出现心肌梗死机械并发症需要外科手术修复者。近年来,广大医务工作者不断探索急性STEMI的微创手术治疗方法,并取得阶段性进展。本文就微创手术治疗急性STEMI的研究进展进行综述。

1 PCI的应用

PCI是利用心导管技术对狭窄、闭塞的冠状动脉管腔进行疏通,以达到改善心肌血流灌注目的的方法。急性STEMI早期治疗的关键为尽早、持续、充分开通梗死冠状动脉,从而恢复心肌灌注及挽救濒死心肌。PCI因具有开通率高、明显降低病死率等优势,已成为急性STEMI的首选治疗方式。PCI治疗急性STEMI的技术已相当成熟,临床医生在实践中也在逐步改进其存在的问题,并取得了显著的进展。

1.1 辅助治疗对PCI术后心功能的影响 PCI虽然可以有效改善微循环,但患者的存活心肌可因缺血再灌注而进一步受到损伤,心肌坏死面积较大,尤其是由发病至再灌注间隔时间较长者,其预后往往难以达到预期。

前列地尔是一种高效的生物活性物质,被应用于PCI的辅助治疗当中。研究[5]表明,前列地尔应用于急诊PCI手术的急性STEMI患者的效果明显,可有效改善患者的术后心功能。尼可地尔是首个用于临床的ATP敏感的钾离子通道开放剂,其适用于各类型心绞痛,包括劳力型心绞痛和痉挛性心绞痛,能够显著改善冠脉微循环,降低心血管事件发生风险,改善预后。尼可地尔成为心绞痛患者新的治疗选择,可以弥补PCI术后心绞痛的不足。但是PCI会对血管内皮组织造成一定损伤,并可激活凝血系统而致血栓继发风险升高,不利于预后恢复。为此,临床采取抗血小板治疗作为血栓防控措施。作为新型的抗血小板药物,替罗非班在PCI中有了新的尝试,该药物为人工合成的受体拮抗剂,可选择性阻断血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa,达到抗血小板的作用。研究[6]结果显示,替罗非班早期应用于行PCI的急性STEMI患者中,可有效改善其冠状动脉血流状况及延长缺血心肌组织再灌注时间,有效改善患者的局部心肌功能,且药物所致风险事件的发生风险较低,具有较高安全性,是改善PCI预后的有效方案。另有研究[7]显示,急性STEMI患者在急诊PCI术前早期应用替罗非班可明显提高左室射血分数,改善心功能,且安全性高。马震等[8]对不同途径应用替罗非班对老年急性STEMI患者PCI术后的近远期疗效进行了探讨,结果发现与静脉应用替罗非班比较,冠脉应用替罗非班在心肌微循环、心功能方面有明显改善作用。张明明[9]也指出,替罗非班可通过降低血小板聚集率而改善心功能,提示替罗非班可有效改善急性STEMI患者PCI术后的心肌功能。但由于药物在急性STEMI患者PCI治疗中的应用尚未达成共识,药物作为常规使用还是作为急发病症补救使用的问题尚未明确,因此替罗非班的使用时间尚存在争议。

另外,其他可改善PCI预后的辅助方法,如螺内酯和沙库巴曲缬沙坦也有一定的效果。张羿等[10]认为早期应用沙库巴曲缬沙坦可减轻行急诊PCI术急性STEMI患者的心肌损伤并改善心功能。

1.2 心血管事件 急诊PCI术治疗急性STEMI的效果明显,但仍有部分患者术后出现不良心血管事件如心绞痛、再发心肌梗死、心源性死亡、心力衰竭等[11]。研究[12]显示,老年急性STEMI在急诊PCI时行后扩张可减少支架内血栓的形成和促进血运重建,进而减少主要不良心血管事件,提高预后。杨劲松等[13]认为PCI联合替罗非班可有效恢复梗死冠脉灌注,优化心功能的同时降低心血管事件发生率。另有研究[14]发现,在急性心肌梗死中,PCI术前予替格瑞洛可改善术中冠状动脉再灌注,并降低院内全因死亡率。有研究采用血栓抽吸应用于PCI中,如陈多学等[15]对高血栓负荷的急性STEMI患者急诊PCI中行血栓抽吸后,92%的患者血流得到明显改善且并发症发生率仅为5.3%。

1.3 无复流现象 急诊PCI术常出现术后无复流现象(no-reflow phenomenon,NR),使得心肌组织血供仍不足。老年急性STEMI患者急诊PCI术中的NR发生率较高,可能与血清D-二聚体水平、CHA2DS2-VASc评分、支架长度等有关[4]。急性STEMI发病凶险,病死率高,心肌梗死后NR的发生严重影响患者近远期预后。周莹峰[16]于PCI术前给予急性STEMI患者服用较大剂量阿托伐他汀,结果发现PCI术后患者的心肌血流再灌注显著改善,NR减少。这可能是因为阿托伐他汀的抗炎及改善内皮细胞功能的作用。张帅等[17]发现,在对接受比伐芦定抗凝治疗后,PCI术中出现NR或慢血流的急性STEMI患者,冠状动脉内给予重组人尿激酶原后血流得到明显改善,血流分级更优且安全。相关中国专家共识(2022年)[18]指出,通心络可有效减轻NR并缩小心肌梗死面积,具有明显的治疗优势和良好的安全性。

2 CABG的应用

CABG应用的目的也是为实现缺血心肌的血运重建,进而丰富心肌供血供氧。对于存在冠状动脉病变、合并心源性休克、合并严重心力衰竭等不适宜行PCI治疗的急性STEMI患者,或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复者可选择CABG治疗。

在CABG的早期应用中,对于急性心肌梗死患者,CABG手术治疗的时间窗越长,患者死亡率越低。研究[19]发现急性心肌梗死患者在发病10 d后行CABG治疗的死亡率明显低于10 d内治疗的患者,这表明选择合适的CABG治疗时机对于提高生存率具有重要意义。而Lang等[20]研究指出,急性STEMI患者接受早期CABG治疗的风险较高,应尽量推迟至发病24 h后进行,但CABG的时机并不影响非STEMI患者的死亡率,且CABG早期与晚期围术期心肌梗死及脑血管意外的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。研究[21]显示STEMI患者与非STEMI患者的院内死亡率和围术期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),且72.2%患者免于主要不良心血管事件。上述研究均提示,CABG对急性心肌梗死的治疗有效且未出现明显并发症,具有安全性。

3 PCI治疗的优势及问题

3.1 PCI治疗的必要性和优越性 无保护左主干病变(unprotected left main disease,UPLM)是一种高危冠状动脉病变,PCI和CABG是其主要的恢复血运重建手段。PCI治疗UPLM的血管重建率高于CABG,脑卒中发生率低于CABG,表明PCI有一定的安全性[22]。

UPLM病变程度的评估以血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)较优,可准确识别血管壁结构及精确测量血管的直径和狭窄度,从而更好地指导支架和球囊的选择。在钙化识别上,IVUS和光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)的灵敏度和特异度均高,可指导病变预处理。PCI在UPLM中的应用由最初的球囊导管扩张术(仅用于不适宜行CABG治疗的患者)转变为UPLM的主要治疗方法之一。药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)的应用使得PCI支架内再狭窄的发生率大大降低。第一代DES(紫杉醇药物洗脱球囊)可改善血运重建及减低支架内再狭窄发生的可能性。研究[23]表明,PCI治疗高龄无保护左主干冠状动脉(unprotected left main coronary artery,ULMCA)病变的卒中发生风险及心源性死亡/卒中/心肌梗死联合终点事件发生率显著低于CABG。PCI和CABG在左主干狭窄和低中度复杂冠状动脉疾病患者治疗中均表现出相当的安全性。

3.2 PCI治疗的问题及发展 DES可减少平滑肌增殖和新生内膜增生,从而减少支架内再狭窄的发生。然而随着第一代DES的大量应用,其缺陷(血栓形成)日益显现,且比传统金属裸支架存在更高的血栓风险,对预后有一定程度的影响。第二代DES的药物附着于纤细而柔韧的小梁铬合金支架,使血管壁与支架更加贴合,不仅可进一步降低药物支架内再狭窄的发生率,而且可减少内膜增殖及内皮化,进而减少血栓和血小板的聚集,降低支架内血栓的发生风险[24]。在基于第二代DES的PCI治疗后,常规使用抗血小板药物预防心血管事件的发生。公锐等[25]研究第一代DES治疗组与第二代DES治疗组PCI术后均常规服用相同剂量的阿司匹林和氯吡格雷12个月,发现ULMCA病变狭窄程度平均为68.8%,第二代DES治疗组主要心血管不良事件发生率和靶血管血运重建发生率均较低。以上表明第二代DES治疗ULMCA病变具有更好的疗效和安全性。

4 STEMI微创手术可降解材料

金属裸支架或药物洗脱支架的置入,可引起机体各种不良反应。聚合物/抗增殖药物支撑支架、药物涂层/生物可降解支架(biodegradable stents,BDS)逐渐替代传统的金属支架。BDS主要包括完全生物降解支架和生物可降解聚合物支架,其通常可在4年内降解,不会遗留而致不良反应。对于接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者,植入生物涂层可降解支架与永久涂层DES在PCI术后12个月时具有相似的临床获益。目前BDS尚未广泛应用于临床,其更多的优势及潜在的缺陷有待进一步探究发现。新型心脏支架——生物可吸收支架目前仍存在局限与风险,但期望经改良后其远期效果也会越来越好,直至医患双方满意。

5 小 结

综上所述,早期恢复血流再灌注、挽救濒死心肌、缩小心肌缺血范围及梗死面积、及时处理并发症是急性STEM治疗的关键。PCI是急性STEMI再灌注治疗的首选方式,DES的应用可有效避免PCI支架内再狭窄。CABG亦可实现缺血心肌的血运重建,改善心肌供血供氧状况。PCI与CABG均为微创手术,在急性STEMI的恢复血运重建治疗中各有其作用。未来的研究方向应向PCI治疗的安全性及急性STEM治疗的明确疗效进行转变,以帮助急性STEMI患者获得更大临床收益。