超声骨刀在微创拔牙中应用的研究进展▲

郑善川 骆树瑜

(1 天津市武清区人民医院口腔科,天津市 301700;2 天津医科大学口腔医院病理科,天津市 300070)

【提要】 超声骨刀是微创拔牙的常用器械之一,其可扩大根周间隙,减少拔牙阻力,精确去除骨阻力,充分暴露目标牙,亦可修整拔牙窝,去除附着于牙槽窝内的肉芽组织及病变牙槽骨。超声骨刀具有微创性能好、精确度高、可操控性强等特点,在临床上广泛应用于埋伏牙、多生牙、牙瘤、断根、弯曲牙、牙骨质增生或良性成牙骨质细胞瘤、根骨粘连牙齿的拔除等。现就超声骨刀在微创拔牙中的临床应用研究作一综述。

拔牙是口腔科最常见的一种操作。传统拔牙使用骨凿、榔头、牙挺等工具挤压牙槽骨,使患牙松动而拔除患牙,但是患者术后不适症状明显,进而加重患者对牙齿治疗的恐惧。随着人们对舒适医疗的需求日益增加,微创拔牙应运而生,其借助专用的拔牙器械,以尽可能小的创伤拔除患牙,可减少患者生理及心理创伤。高速涡轮手机、牙周膜刀、伢典刀、气动牙挺是微创拔牙常见的专用器械,它们各有优势,同时也有其明确的缺点。超声骨刀作为微创拔牙器械之一,具有术后反应轻、并发症少[1]等特点,可在较大程度上缓解患者对拔牙的恐惧心理,因而备受临床医生青睐。

超声骨刀最早应用于骨科微创手术中,借助手柄换能器产生与所切骨组织相同频率的振动波,与骨组织产生共振,以高强度聚焦超声技术为基点,借助特殊转换装置将电能转换为机械能,充分发挥高频超声的振荡作用后水汽化所接触的组织细胞,使蛋白质氢键断裂而彻底破坏所切割的骨组织[2]。近年来,超声骨刀越来越多地应用于口腔医学领域中,包括种植牙、微创拔牙、正颌手术及颞下颌关节手术等,尤其在微创拔牙中取得较好的效果。现就超声骨刀在微创拔牙中的临床应用作一综述。

1 超声骨刀在微创拔牙中的优势

1.1 微创性好

1.1.1 组织识别性强 下牙槽神经及伴行血管、上颌窦黏膜、牙龈等组织较脆弱。拔牙时一旦损伤这些组织,易引起麻木、出血等并发症。而超声骨刀可以识别软、硬组织,在所设定的振动频率范围内选择性切割骨骼等硬组织,不会对骨组织以外的软组织造成损伤,可避免对术区毗邻神经、血管及其他软组织造成不必要的损伤[3]。这是超声骨刀的标志性优势之一。

1.1.2 振动幅度微小 牙槽骨在嵴顶区域最薄,传统拔牙方式容易导致牙槽骨高度降低,甚至牙槽骨整块脱落。超声骨刀的刃部最薄,其厚度仅0.1～0.2 mm,振幅40～200 μm,可切割骨骼、牙齿等硬组织,尤其适用于牙槽嵴窄小的患者。超声骨刀既能保证微创拔除患牙,又能保护牙槽骨高度和保留拔牙位点,利于后期种植或者修复。

1.1.3 低温切割 与高速涡轮机运转时形成高温易导致骨灼伤形成鲜明对比,超声骨刀可将切割温度控制在38℃以下,避免了对骨组织的灼伤,实现冷切割。有学者研究发现,与传统拔牙方式相比,借助超声骨刀拔牙有助于减少术后活动性出血,而且易形成血凝块覆盖拔牙创面,有效预防拔牙术后干槽症[4]。

1.2 精确度高 超声骨刀的刀头有多种角度和形状,可根据牙冠和牙根形态选择适宜的刀头,有效扩大根周间隙,甚至可达到根尖区,通过精确操控去除目标部位的骨阻力,保证患牙与牙槽窝游离,简化、易化拔牙操作,避免不必要的骨丢失。这是超声骨刀独特的另一优势。

1.3 术后反应轻、并发症少 超声骨刀的切割幅度为微米级,极大地提高了切割精准度,在缓解患者的恐惧心理、减少术中出血量、减轻术后炎症反应、保护下牙槽神经及血管等解剖结构方面优势明显,而且安全性高,拔牙效果好。此外,超声骨刀在工作时,工作端的液体振动产生气泡,这些气泡最终发生内爆产生冲击波,从而限制血液渗出,有效清除术区碎屑组织,保持术野清晰。

炎症是机体针对致病微生物或理化因素产生的防御反应。皮质醇是维持人体正常代谢的肾上腺皮质激素,参与免疫反应与炎症反应等重要机体活动。研究[5-6]发现,与采用超声骨刀拔牙组相比,对照组唾液中皮质醇水平明显升高。这提示,采用超声骨刀进行微创拔牙可减轻术后炎症反应,减少患者的术后不适,改善其就诊体验。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一种血管生成刺激剂,在生理和病理条件下均可发挥重要作用,可刺激血管生成,还可参与免疫细胞介导的炎症反应。有学者发现,传统方法拔牙后VEGF表达水平高于超声骨刀拔牙,提示传统方法拔牙术后炎症反应较超声骨刀拔牙严重,需要更多VEGF等相关生长因子进行组织修复[7]。另有研究发现,超声骨刀拔牙组转化生长因子β2蛋白分泌较对照组增加,肿瘤坏死因子和白介素-10等分泌较对照组减少,从分子生物学方面佐证了超声骨刀拔牙术后炎症反应轻。这可能是因为超声骨刀可以破坏细菌的细胞壁,发挥一定的抗菌作用,进而减轻术后炎症反应[8]。

疼痛是拔牙术后最直接的不适。超声骨刀拔牙术后炎性疼痛出现的时间节点比传统拔牙延迟,且疼痛程度轻,业界认为这与mRNA-21的高表达相关。另外,神经损伤、邻牙损伤、骨组织损伤等是传统拔牙术后常见的并发症,但超声骨刀的组织识别能力较强,可选择性只切割骨骼等硬组织,避免对术区毗邻神经、血管及其他软组织造成的不必要损伤,因而并发症相对更少。

2 超声骨刀在微创拔牙中的不足

超声骨刀在微创拔牙中的不足主要在于分牙效率不如高速涡轮手机、分牙耗时长,且容易损伤超声刀头,其使用寿命相对较短。临床应用中如需分牙,还应结合涡轮钻、Er:YAG激光等高效切割方式,扬长避短,发挥两者各自的优势[9-10]。

3 超声骨刀在微创拔牙中的作用机制

3.1 扩大根周间隙,减少拔牙阻力 传统拔牙通过借助牙挺和榔头敲击挤压牙槽骨使牙齿从牙槽窝脱落,创伤较大;牙周膜刀、伢典刀通过其薄刃切割牙周膜而减少拔牙阻力,但多用于单颗牙齿的拔除,对于难度大的埋伏牙、死髓劈裂牙、多颗患牙等牙齿的拔除优势不及超声骨刀。气动牙挺改变了传统的敲击模式,将挺刃置于牙根与牙槽窝间隙,借助高频振动增宽间隙,实现对患牙的拔除,拔牙效率较传统方式稍高,但其组织识别能力、对邻牙及黏膜的保护较差;而且受开口度、邻牙等限制,有时牙根位置深,可操作空间很小;此外,其高频振动增加了患者的不适感[11]。而超声骨刀可以应用于所有牙齿的拔除,借助牙冠或者牙根的引导和稳定作用,超声骨刀工作尖循着牙周间隙上下自如进入,无需翻瓣即可实现闭合性去除骨阻力[12],这既非挤压去骨,也非旋转磨除,不会破坏骨组织的微结构完整性,也不影响骨细胞活性。制备好间隙后,不需要使用牙挺,可直接用牙钳颊舌向摇动加牵引即可使患牙顺利脱位,术后反应轻,不良反应少。

3.2 精确去除骨阻力,充分暴露目标牙 拔除埋伏牙、阻生牙时,其周围骨质会阻碍牙齿取出,需翻瓣后在直视下去除目标区域大块骨阻力(也被称为“掀盖法”去骨),减少拔牙障碍,实现牙齿的顺利拔除[13]。传统的凿击去骨盲目性高且难以精确操控,高速涡轮手机去骨效率虽高但是去骨量较大,造成不必要的骨丧失,且容易损伤邻近软组织,相比之下超声骨刀优势更明显,不仅可以精确去除骨阻力,还可保护邻近软组织[14]。

3.3 修整拔牙窝 对于拔牙窝内有肉芽组织或病变骨组织者,可以用骨刀的球形工作尖修整拔牙窝,去除附着于牙槽窝内的肉芽组织及病变牙槽骨,并配合生理盐水冲洗等清理干净这些组织,避免拔牙后出血,促进拔牙位点保存,手术中人工骨材料与天然骨组织的整合,有利于后期种植牙或修复治疗。

4 超声骨刀在复杂牙拔除中的应用

4.1 阻生牙、多生牙、牙瘤的拔除 阻生牙、多生牙和牙瘤的共同特点之一是它们完全不能萌出,或者只能部分萌出于口腔内,可引起邻牙龋坏、牙根吸收,导致颌骨囊肿甚至肿瘤,发现后尽早拔除是最好的治疗方法[15-17]。拔除此类患牙,常需切开翻瓣,配合去除骨阻力、分牙等手段。骨凿或高速涡轮手机等去骨方法,手术创伤大,且噪声明显、震动剧烈,易使患者产生恐惧情绪而影响手术顺利开展。而超声骨刀的噪声小、震动弱、创伤面积小等特点凸显了其在拔除该类牙齿中的优势。超声骨刀的去骨增隙及去除大块骨阻力等作用,使拔除患牙的手术舒适度更高,术后不良反应发生率更低,而且其对于邻近血管神经及邻牙根尖周组织的保护作用也更明显,尤其是对于邻近下牙槽神经管或毗邻颏神经和切牙管的阻生牙、多生牙、牙瘤,超声骨刀可避免术中损伤下牙槽神经、颏神经及切牙管神经,大大降低术后术区麻木等并发症的发生风险[18]。

4.2 断根拔除 断根是牙槽外科手术中常见的并发症之一。因断根局限于狭小的拔牙窝内,操作空间有限,加上出血等因素导致视野不清晰,拔除难度较大。传统锤击方式精确度低,具有较大的盲目性,同时存在断根移位甚至进入上颌窦的可能,另外锤击的震动常使患者难以忍受并产生恐惧心理,且操作医师控制牙挺的力量方向难以把控,易出现滑脱,造成骨损伤或黏膜损伤。目前广泛使用涡轮钻分根、去骨、增隙替代牙凿,但由于涡轮钻是高速旋转去骨,去骨量大,易造成软组织损伤,且产热较高,严重时可引起骨坏死,诱发干槽症等并发症[19]。有学者研究发现,应用超声骨刀拔除下颌第三磨牙断根,由于其微振动、冷切割的特点,能够准确增宽根周间隙,同时配合微创牙挺或牙钳等顺利去除断根,明显减少术中及术后并发症,避免断根进入下颌下、舌下、咽旁间隙及舌侧骨板折断[20]。

4.3 弯曲牙的拔除 弯曲牙尤其是牙根弯曲牙的拔除难度较大。传统方法是利用牙挺或牙钳顺着适当方向将患牙牵引脱位,容易出现断根或牙槽骨折断、脱落等情况,需切开翻瓣去骨后拔除患牙,手术创伤大,术后并发症症状较重[21]。超声骨刀拔除弯曲牙,利用其多角度刀头尽可能松解根周骨阻力,同时借助轻柔的牵引力拔除患牙。如有断根,参考前文提及的断根拔除方法即可。

4.4 合并良性成牙骨质细胞瘤或牙骨质增生患牙的拔除 合并良性成牙骨质细胞瘤和牙骨质增生的患牙均表现为牙根部肥大,牙齿如同倒置的漏斗镶嵌在颌骨内,其中牙骨质增生的影像学表现为牙根变粗增大、根尖呈球状增生,甚至牙根体积膨大、牙周膜间隙消失、与牙槽骨粘连等[22]。此类牙齿的拔除难度显而易见,一般情况下借助超声骨刀去骨增隙均可拔除,特殊情况下需翻瓣并借助超声骨刀去除骨阻力或借助仰角拔牙手机分牙后拔除[23]。

4.5 根骨粘连牙的拔除 根骨粘连可以发生于乳牙,亦可发生于恒牙,可能与局部代谢异常、遗传、外伤、牙槽骨发育不良和周围软组织来源的异常压力等因素有关。临床检查牙齿活动度及叩诊音牙存在异常,或者影像检查发现牙周膜界限模糊不清时,需警惕根骨粘连的可能性。对于出现根骨粘连的患牙,采用传统拔牙方式易出现根周牙槽骨大块折断或脱落等情况,不利于拔牙位点保存及后期修复义齿固位。而超声骨刀的去骨增隙功能是顺利拔除根骨粘连牙的关键所在[24]。

综上所述,超声骨刀微创拔牙具有创伤小、精确度高、可操控性好、术后不良反应轻及并发症少等优点,在临床上广泛应用于埋伏牙、多生牙、牙瘤、断根、弯曲牙、牙骨质增生或牙骨质瘤、根骨粘连等牙齿的拔除。同时鉴于其对牙齿切割效率不及高速涡轮手机等器械,进行分牙操作时需与其他器械联合使用,扬长避短。