超声引导下经皮腔内血管成形术治疗人工血管动静脉内瘘狭窄:单中心36例病人通畅率分析

陈 静,刘莉华,马胜银,高 军,宫 峰

自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)为维持性血液透析病人的首选通路[1]。随着生活方式和饮食结构的改变,高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等慢性疾病逐渐增多,以及人口老龄化,病人自身血管条件差,无法满足建立AVF的需要,人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft,AVG)即成为首选通路[2]。各种原因引起的术后狭窄和闭塞,是AVG远期通畅率不高的主要原因[3],解除内瘘狭窄,是保持血管通路畅通的关键。关于动静脉内瘘通畅率的影响因素,国内外已有相关报道[4-5]。本研究主要探讨以AVG为透析通路的病人内瘘出现狭窄,行超声引导下经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治疗的效果,进一步探讨影响术后通畅率的危险因素,现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年4月至2019年10月在我院行超声引导下PTA治疗AVG狭窄的病人共36例,其中男20例,女16例,年龄33～72岁,平均(52.1±10.8)岁;原发病为慢性肾小球肾炎18例、糖尿病9例、高血压3例、多囊肾1例、不明病因5例。36例病人中肱动脉-贵要静脉AVG 29例,肱动脉-头静脉AVG 7例,病人已使用此血管通路进行规律血液透析,平均使用时间为(15.5±8.5)个月,每周透析2～3次。纳入标准:(1)彩超或血管造影明确内瘘管腔狭窄超过50%;(2)透析时静脉压高,透析血流量<200 mL/min,无法完成透析;(3)内瘘处触诊震颤减弱或消失,听诊血管杂音消失。排除标准:(1)中心静脉狭窄或堵塞;(2)存在严重凝血功能障碍;(3)内瘘出现感染。

1.2 方法 病人术前已完善彩色多普勒超声明确狭窄部位,病人取仰卧位,患肢外展,常规消毒、铺巾、1%利多卡因局部浸润麻醉,在超声引导下于内瘘狭窄处近心端穿刺进入人工血管,进入导丝,拔出穿刺针,进入5F穿刺鞘,退出鞘芯及导丝,鞘内注射肝素15 mg,在超声引导下,沿穿刺鞘进入0.035超滑导丝,沿导丝进入6 mm×40 mm波科Mustang球囊,球囊通过狭窄部位逐渐增大压力至10个大气压,球囊逐渐膨起,1 min后逐渐减压,2 min后重复上述操作,退出球囊,反复扩张几次,直至超声显示狭窄段消失,血流良好,病人内瘘处可触及明显震颤,拔除穿刺鞘,5-0血管缝合线荷包缝合,予敷料包扎,手术结束。

1.3 观察指标 收集病人PTA手术前后人工血管内瘘狭窄处内径、透析血流量、肱动脉血流量,评价手术效果以及有无出现并发症。PTA术后3、6、9、12个月随访病人,在彩超下检查内瘘有无狭窄或血栓形成,了解病人内瘘通畅情况。随访结果采用初级通畅率和次级通畅率表示,初级通畅率定义:PTA术后未经干预和治疗,AVG仍然保持通畅的病人人数占所有病人的比例;次级通畅率定义:各种原因导致的内瘘无法完成血液透析,经治疗后AVG保持通畅的病人人数占所有病人的比例。

1.4 统计学方法 采用配对t检验、χ2检验和Fisher确切概率法,并绘制Kaplan-Meier生存曲线。

2 结果

2.1 PTA手术前后测量指标比较 36例病人手术均成功,技术成功率为100%,未出现出血、感染、血管破裂、假性动脉瘤形成等并发症;结果显示,术后病人狭窄处内径较术前增大,透析血流量增加,肱动脉血流量增加,差异均有统计学意义(P<0.01),治疗有效(见表1)。

表1 PTA手术前后测量指标比较

2.2 病人PTA术后通畅率情况 术后随访病人3、6、9、12个月,初级和次级通畅率分别为80.6%、66.7%、47.2%、38.9%和88.9%、75.0%、69.4%、58.3%,各随访时间初级通畅率和次级通畅率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2、图1)。

表2 病人PTA术后通畅率情况[n;百分率(%)]

2.3 病人术后1年初级通畅情况的影响因素分析 单因素分析发现,病人术后1年通畅组的年龄低于非通畅组,差异有统计学意义(P<0.01),慢性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等原发病以及性别、透析时间、静脉吻合口等方面2组差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 病人术后1年初级通畅率的影响因素分析[n;百分率(%)]

3 讨论

终末期肾脏病的治疗方式为肾脏替代治疗,包括腹膜透析、血液透析和肾移植。美国一项对维持性血液透析病人统计数据进行分析的研究[6]发现,AVF为主要血管通路类型,其次是带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter,TCC),AVG所占比例最低。AVF具有通畅率高、感染率低、死亡率低等优点[7],为首选血管通路。我国专家组对血管通路比例预期[1]:AVF>80%,TCC<10%,当无法建立AVF时,建议提高AVG使用率。美国的透析结果和实践模式研究[8]显示,不同国家使用AVG的差异很大,使用率在2%～18%之间。影响内瘘功能的因素是内瘘狭窄和形成血栓,而狭窄是导致血栓形成的主要原因[9],早在1984年,GLANZ等[10]首次报道了PTA治疗血液透析通路的病变。国内也有研究[11]表明PTA是治疗AVG狭窄和闭塞的有效方法。随着腔内技术的成熟和治疗方式的创新,介入治疗不只局限于本研究采用的普通压力球囊扩张,对于普通压力的球囊无法完全扩张开的狭窄,有报道[12]高压球囊扩张可以取得较好的疗效,除此之外,外周切割球囊[13]对于治疗AVF和AVG狭窄也是安全、有效的。而当PTA术中发生血管破裂时,支架置入是一种紧急补救措施[14]。

本研究中PTA术后3、6、12个月初级通畅率分别是80.6%、66.7%和38.9%,次级通畅率分别是88.9%、75.0%和58.3%,OH等[15]研究显示PTA治疗AVG狭窄,术后3、6、12个月初级通畅率分别是84.8%、63.6%和24.2%,次级通畅率分别是95.2%、95.2%和85.7%,本研究初级通畅率结果与之相似,次级通畅率并不完全一致,可能与纳入病人本身之间存在差异等因素有关,但通畅率随着时间延长,均呈逐渐下降的趋势。有研究[16]发现影响AVG初级通畅率的因素有年龄、血管吻合位置,次级通畅率与舒张压、血清白蛋白水平、血红蛋白>10 g/dL呈正相关,这与本研究中的年龄为影响通畅率危险因素结论相符。我院收治的维持性血液透析病人大多伴有肾性贫血,根据上述研究结论,通过提高血红蛋白水平,可能有助于增加次级通畅率。曾敏等[17]提出PTA术能够降低内瘘再狭窄的风险,提高次级通畅率。本研究选择在彩超引导下行PTA,是因为彩超设备便携,对于病人来说,经济负担相对较小,与血管造影相比,没有造影剂及辐射危害,同时能够测量血管内径和血流动力学参数,评估病人内瘘情况,而且对于内瘘并发症具有早期发现、早期诊断的作用[18],及时有效地处理并发症,延长内瘘使用寿命。本研究尚存在许多不足之处,在回顾性分析超声引导下PTA治疗内瘘狭窄的有效性的同时,未设立对照组,比较不同治疗方式的效果。下一步工作可以延长随访时间,纳入更多病例,进行早期监测,及时干预。

综上所述,本研究选取的36例人工血管动静脉内瘘狭窄病人,PTA治疗有效,且创伤小,可节约病人珍贵的血管资源,可进一步推广应用,从而改善维持性血液透析病人血管通路的畅通情况。