症状管理动态模型在鼻咽癌同步放化疗病人口咽部症状群管理中的应用研究

马倩倩,王国栋,李淑华

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,发病率居头颈部恶性肿瘤之首[1]。同步放化疗是局部中晚期鼻咽癌病人首选的治疗方式,可有效提高病人的5年生存率[2]。但是放化疗在控制肿瘤的同时也会给病人带来一系列的不良反应,其中疼痛、口干、唾液黏稠、味觉异常、吞咽困难症状在放化疗期间发生率较高,对病人的生活干扰较大,这些症状之间紧密联系且相互影响,可组成症状群,被称为口咽部症状群[3-4]。口咽部症状群在不同治疗阶段呈动态变化的特点,大多在治疗的第2～3周出现,随着治疗剂量的增加,症状逐渐增多并且加重,第5～6周最严重,严重影响了病人治疗的依从性和生活质量[5-7]。研究[8]发现,对头颈部肿瘤病人放疗期间采取预见性的护理措施,可以减轻病人症状的不良反应,提高生活质量。

症状管理动态模型是以BRANT等[9]症状管理理论为基础,结合不适症状理论、症状体验模型和症状时间体验模型,将时间轨迹纳入后而形成。该模型分为5个维度:症状体验、影响因素、时间变化、干预策略、症状结果,其中症状体验和影响因素随时间轨迹而改变。本研究拟通过鼻咽癌病人症状群变化规律构建症状管理动态模型,实现鼻咽癌放化疗病人口咽部症状的动态监控与管理,减轻病人的症状负担,提高生活质量,为实现鼻咽癌放化疗病人全程管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月至2022年6月在蚌埠医学院第一附属医院放疗科进行同步放化疗的病人104例,随机分为对照组51例和干预组53例。纳入标准:(1)临床与病理确诊为鼻咽癌;(2)年龄18～65岁,KPS评分≥80分;(3)自愿参加并签署知情同意书;(4)均接受适形调强放射治疗,放疗剂量每次2.12 Gy,5次/周,共33次,总剂量69.96 Gy,约6周完成。放疗同期采用顺铂静脉化疗,每21 d为一个周期,共化疗2～3周期。排除标准:(1)有严重精神疾病或意识障碍;(2)有远处转移或者合并其他肿瘤。本研究已经过蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准同意(伦科批字[2022]第226号)。

1.2 干预措施

1.2.1 对照组 采用常规护理结合症状管理日记,使用口头宣教的方式,对病人进行入科介绍、鼻咽癌常规护理(包括放疗反应、化疗药物注意事项、饮食指导等)、出院宣教、出院后定期随访等。护士定期查看病人症状管理日记,了解病人口咽部症状群发生的时间、严重程度及对病人的影响,及时给予处理。

1.2.2 干预组 在常规措施基础上,通过症状管理动态模型进行干预。(1)成立症状管理研究小组。本研究小组成员由医生、肿瘤专科护士、营养师、心理咨询师组成。医生负责病人症状群的诊断、治疗。护士负责病人的健康教育、症状群的评估和护理。营养师评估病人营养状况、制订和调整饮食方案。心理咨询师评估病人的心理状况并及时干预病人的负性情绪。(2)构建症状管理动态模型和干预策略。依据症状管理动态模型理论,分别把症状体验、动态评估、综合护理干预作为重要的研究因素,结合鼻咽癌放化疗病人口咽部症状群在第2周末(T1)、第4周末(T2)、第6周末(T3)、治疗结束后第2周末(T4)4个时间点的特征及随时间变化特点,建立动态模型(见图1)。根据症状群特征,参考相关文献、指南等制定干预初方案,通过专家咨询、论证及预研究,确定最终的干预策略(见表1),根据干预策略制定图文并茂的症状管理手册。(3)干预方案的实施。放疗前准备:建立病人档案,记录一般资料(包括年龄、性别、文化程度等)和治疗资料(包括病理类型、分期、放疗剂量、次数、不良反应和实验室检查等)。确定1名家属全程参与,协助病人症状管理。责任护士介绍干预方案,使用症状管理手册,对病人进行一对一健康教育,每周3次,每次20～30 min,采用微信公众号、“317护”APP向病人推送口咽部症状管理知识,邀请病人加入微信交流群,加强病人与研究小组成员沟通交流。(4)症状评估。分为症状体验动态评估和症状动态评估两部分。症状体验动态评估是由病人记录症状管理日记,通过描述治疗期间口咽部症状群的不良反应及感受,并使用数字评分法对症状严重程度进行量化评估,其中0分表示无变化;1～3分,表示轻度改变,不影响日常生活,不需要干预;4～6分,表示中度反应,影响日常生活,需要干预;7～10分,表示重度反应,难以忍受,需要立即干预。责任护士教会病人及家属症状评估和记录方法,由病人或家属每周评估、记录一次,并主动上报结果。责任护士根据上报结果及时评估症状严重程度,针对重度反应,进行小组讨论,调整治疗和护理方案,采用个性化的干预。症状动态评估:在症状体验评估结果的基础上,责任护士使用安德森量表-头颈部模块评估量表[10]分别评估病人在T1、T2、T3、T4时间点症状的严重程度,结合症状体验动态评估的结果分析、总结得出病人症状评估的综合结论。(5)症状群的干预。由症状管理干预策略和个性化护理干预组成。症状管理策略是根据口咽部症状群在不同时间点的变化规律,给予预见性的护理干预,具有科学性和可行性。症状管理日记在肿瘤病人护理中也被证实是可行有效的,可以提高病人对疾病症状的自我监测和管理[11]。个性化护理干预:综合症状评估结果,对于症状反应重、管理效果不佳或者依从性较差的病人,在症状管理策略的基础上对病人制订个性化的护理策略。并在每个干预周期开始前对上个周期干预效果进行评估,及时调整目标和措施。病人出院后,通过微信平台向病人推送放疗后症状管理知识和注意事项。病人通过微信交流群,将症状体验向医护人员主动报告,报告的内容主要为症状结局(加重、缓解、稳定),根据症状结局对症状加重的病人给予个性化干预方案或者家庭随访。

1.3 观察指标及评估标准

1.3.1 口咽部症状群评估 使用安德森量表-头颈部模块,评价病人口咽部症状群的严重程度[12]。该量表为专用于头颈部肿瘤病人的自评量表,包括13个核心条目、9个头颈部肿瘤特异性条目和6个评估症状对生活干扰程度的条目。采用Likert 11级评分法,其中“0”表示无症状,“10”表示症状最严重,每个项目平均分越高表示症状越严重。该量表的Cronbach′s α系数分别为0.91、0.85和0.88。本研究主要收集鼻咽癌同步放化疗病人放疗过程中出现的口咽部症状群数据:疼痛;唾液黏稠;口干;吞咽困难;味觉异常。

表1 症状管理干预策略

1.3.2 生活质量评估 使用生活质量核心量表(QLQ-C30)[13]。分为5个功能领域,3个症状领域,6个单项条目,1个整体生活质量。采用使用Likert 4级问卷评分法,包括(不完全,一点点,相当多,非常多)4个等级的回答格式,分数最后被线性转换为0～100之间的分数。在功能和整体生活质量量表中,得分越高表明健康状况越好。症状量表得分越高,症状负担越重。在本研究中用于放疗前和放疗后病人的生活质量的对比。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t检验和方差分析。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 2组病人的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2),具有可比性。

2.2 症状管理动态模型干预后病人症状得分比较 2组病人的症状评分在时间效应和组间效应上差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)。二者的交互效应在疼痛和味觉异常症状得分上有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表2 2组病人一般资料比较(n)

分组nN分期 N1 N2 N3 TNM分期 Ⅲ期 Ⅳ期 是否有慢性病 有 无 ECOG体力评分 ≤1级 >1级 干预组53222474310548467对照组5118276438645438χ2—0.620.180.610.13P—>0.05>0.05>0.05>0.05

表3 2组病人症状评分比较分)

2.3 症状管理动态模型干预前后2组病人生活质量比较 干预前2组的生活质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,2组在躯体、认知、情绪、疲倦、疼痛、睡眠障碍、食欲丧失及总体功能方面差异显著(P<0.05～P<0.01)。干预组中各领域干预前后比较,在社会、躯体、角色、认知、情绪、疲倦、疼痛、睡眠障碍、食欲丧失、呼吸困难及总体功能方面的差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 2组鼻咽癌放疗病人干预前后生活质量评分比较分)

分组n恶心呕吐睡眠障碍食欲丧失便秘腹泻经济困难呼吸困难总体功能干预前 干预组5332.08±11.3759.90±15.1654.72±31.8034.43±12.2331.13±10.8635.85±12.5132.08±11.3734.43±12.23 对照组5133.02±15.3360.00±25.5858.33±32.6634.80±12.3330.39±10.3937.00±12.6233.82±12.0735.78±12.51 t—0.760.080.570.150.360.570.760.56 P—>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05干预后 干预组5333.82±12.0745.28±22.50*41.98±18.85*31.60±12.1630.66±10.5638.68±14.3530.19±11.35*46.70±12.49* 对照组5135.29±16.7258.52±24.4150.49±18.3732.84±12.7429.90±10.0210.20±14.2131.86±12.3338.24±18.94 t—0.722.942.330.510.380.540.720.58 P—>0.05<0.01<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

3 讨论

同步放化疗在提高鼻咽癌病人生存率的同时也带来一系列不良反应[14]。研究[15]表明,鼻咽癌病人同步放化疗期间口咽部症状群的发生率为97.3%～100%,且严重程度高于其他症状。本研究中,干预组与对照组病人口咽部症状群得分的组内比较显示,T1～T3时间点口咽部症状群得分逐渐升高,于T3时间点达到最高峰,至T4时间点逐渐下降。口咽部症状群的发生主要与放疗引起的唾液腺和吞咽器官功能受损,以及放疗期间联合细胞毒性药物化疗相关[16-17]。T1～T3时间点,2组病人均接受持续性放疗及按疗程化疗,病人口咽部毒性持续存在并随着放化疗剂量的增加,损伤程度逐渐增加,从而导致病人口咽部症状群的严重程度增加。T4时间点至放疗结束后第2周,放疗停止后,病人口咽部损伤的暴露因素解除,损伤的组织逐渐恢复,因此,口咽部症状群的严重程度在T4时间点出现下降趋势。本研究结果显示,2组病人的疼痛、吞咽困难、唾液黏稠、口干及味觉异常评分在干预主效应上有差异,干预组病人口咽部症状群得分低于对照组病人,说明通过症状管理教育干预,能够降低口咽部各症状的严重程度,与LIN等[18]的研究结果相似。李家燕等[19]通过对111例鼻咽癌同步放化疗病人症状群进行纵向研究发现,口咽部症状群随治疗阶段的不同呈动态变化。但是,当前临床护理对鼻咽癌口咽部症状群的管理大多针对单个症状、干预手段单一,过程缺乏连续性[20]。XIAO等[21]研究发现对鼻咽癌放化疗病人营养症状群进行症状评估、症状管理教育和早期干预,可有效缓解症状群严重程度。本研究结果与之相似,证实了症状管理教育干预对鼻咽癌放化疗病人的有效性。本研究结果显示,症状管理动态模型干预可有效减轻鼻咽癌放化疗病人口咽部症状群严重程度,说明本研究中的干预方法具有一定的可行性和有效性。其原因主要是本研究依据症状管理动态模型为基础,结合鼻咽癌口咽部症状群在不同放化疗时间段的特点,实施信息指导和动态管理干预策略,持续评估不同时间点病人症状群的动态变化,针对性地帮助病人进行症状管理和护理干预。在病人出院后,通过微信、电话等随访等多种随访途径,与病人实时沟通。由病人主动评估和上报症状特征,给予及时的处理和干预,在一定程度上降低了放疗后吞咽困难症状的发生率,完善了健康教育流程,保证了护理干预的连续性,取得了良好的干预效果。

相关研究[22-23]表明,口咽部症状群的严重程度可严重影响鼻咽癌病人治疗的效果和生活质量,主要表现在情绪、疲劳、社会功能和睡眠领域。因此,有效的护理干预措施对降低口咽部症状群严重程度,提高鼻咽癌病人的生活质量具有重要的意义。贺瑾等[24]研究发现,通过对淋巴瘤病人实施动态模型症状管理,可以有效减轻病人症状反应,提高生活质量。基于该理论,我们假设症状管理理论的动态模型干预能够有效地提高鼻咽癌放化疗病人的生活质量。本研究结果显示,基于症状管理理论的动态模型干预能够减轻鼻咽癌病人的症状,提高病人的生活质量,尤其在躯体、认知、情绪、疲倦、疼痛、睡眠障碍、食欲、总体功能领域。本研究针对干预组所采取的干预措施包括给病人使用症状管理手册,辅以模型、视频、图片等有利于提高病人对疾病的认知能力和管理意识,形成正确的行为习惯,提高生活质量。其次,通过病人在治疗过程中主动描述症状特征和感受,护士动态评估病人症状,针对症状管理中出现的问题,进行研究小组讨论,与病人共同制订计划和目标,增强了医生、护士、病人三者的沟通与联系,有利于减轻病人治疗期间不良反应和负性情绪,提高治疗的积极性和主动性。病人出院后使用网络交流平台进行干预,确保干预方案实施的延续性和有效性。再次,病人家属的全程参与,有利于加强病人的社会支持,督促病人的症状管理,提高治疗的依从性。

由于干预时间相对较短,且病人处于住院治疗期,干预效果对社会和角色的影响不明显。鼻咽癌病人放化疗期间便秘、腹泻及呼吸困难症状发生率低,基于症状管理理论的动态模型干预对这些症状没有显著影响。综上所述,基于症状管理理论的动态模型可以有效缓解鼻咽癌放化疗病人口咽部症状群的疼痛和味觉异常等症状,在缓解病人症状的同时,提高病人生活质量,为鼻咽癌病人症状群的管理提供了新的方案和依据。