以PSA筛查为基础前列腺癌早期诊断与治疗的研究
2023-05-13殷桂草田浩宇李俊辉周正西李一帆王小祥祁乐中
殷桂草,田浩宇,田 锋,李俊辉,周正西,李一帆,王小祥,祁乐中,潘 翔,何 龙,荣 新
前列腺癌(PCa)是老年男性常见恶性肿瘤之一,发病率在男性恶性肿瘤排名第2位,死亡率位列第5位。PCa在全世界各地的发病率相差超过25倍,在澳大利亚、新西兰、北美、欧洲等国家最高,在亚洲最低[1]。虽然PCa在中国的发病率低于西方国家[2],但是近年来由于饮食结构的改变,社会老龄化,以及生活水平和医疗诊断水平的提高,中国PCa的发病率显著提高[3]。2020年中国PCa发病率约15.6/10万,新确诊病例超过11万,死亡病例超过一万[4]。由于PCa症状比较隐蔽,获得诊断的病人大多已处于晚期或并发多处转移。因此早期发现并诊断PCa显得尤为重要,早期的PCa病人经过系统治疗,往往可以取得良好的效果[5]。目前对于PCa的筛查主要有直肠指检和前列腺特异性抗原(PSA)检测,PSA检测联合直肠指检可以提高局限性PCa的早期诊断率和治愈率[6]。其中PSA作为PCa特异性的标志物,已经成为PCa的一线筛查手段[7]。为了解我市60岁以上老年男性PSA水平以及分布情况,探究PSA筛查与PCa早期诊断与治疗之间的联系,选取2020年5-7月在扬州大学附属医院体检的60岁以上老年男性3 102名,完整地记录PSA筛查结果并进行详细分析。现作报道。
1 资料与方法
1.1 资料收集 选取体检的60岁以上老年男性3 102名,具有完整随访信息。排除标准:(1)确诊PCa;(2)近期做过前列腺直肠指检;(3)近期患有前列腺炎(近期有尿路刺激征或排尿异常症状,经抗炎治疗后好转);(4)患有严重心、肝等内脏疾病;(5)其他由于各种原因不能配合调查者。平均年龄(71.87±5.15)岁;PSA平均(2.18±3.03)ng/mL,PSA<4 ng/mL 2 719(87.65%)例,PSA 4～10 ng/mL 305(9.83%)例,PSA>10 ng/mL者78(2.51%)例。根据中华医学会老年人年龄划分标准,将人群分为60～岁组,70～岁组和80～岁组。
1.2 方法 体检者均上午空腹来体检中心,抽取肘静脉血3 mL,抽血前1周未行前列腺按摩和直肠指检等检查。血标本经处理后离心分离血清。检测仪器为雅培i2000型全自动化学发光免疫分析仪,检测方法为化学发光免疫分析法,试剂为配套试剂,仪器操作由专门人员严格按照标准化操作规程进行。对PSA异常(≥4 ng/mL)的老年人,凡是符合前列腺穿刺指征并排除禁忌证者,在B超引导下经会阴用细针穿刺前列腺组织。采取12点穿刺法,在传统6点的基础上增加左、右叶外侧底部、中部、尖部各一点,用甲醛溶液固定标本并送病理检查,明确是否为PCa并进行Gleason评分。前列腺穿刺指征:(1)直肠指检发现结节;(2)PSA>10 ng/mL;(3)PSA水平为4～10 ng/mL,fPSA/tPSA或PASD值异常或B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号。前列腺穿刺禁忌证:(1)凝血功能障碍;(2)免疫功能低下,糖尿病病人血糖未控制;(3)急性前列腺炎,会阴部皮肤破溃、真菌性皮炎等皮肤感染。
1.3 统计学方法 采用方差分析、q检验、χ2检验及秩和检验。
2 结果
3 102名老年男性PSA值集中于0～2 ng/mL;当4≤PSA<10 ng/mL时,PSA值越大,出现的频数越小;当PSA>10 ng/mL时,出现的频数较小且无规律性,频数在PSA≥24 ng/mL区间略有回升(见图1)。随着年龄的增加,每个年龄组的研究对象对应的PSA平均水平呈上升趋势,满足方程Y=0.041 27X-0.820 1,R2=0.457 8,P<0.01;血清PSA正常人群的PSA平均值随着年龄的增加也呈上升趋势,满足方程Y=0.023 53X+0.240 6(X>60),R2=0.192 3,P<0.05;对于PSA异常的对象,PSA的平均水平与年龄线性关系无意义(P>0.05)(见表1)。血清PSA与年龄满足Y=0.041 44X-0.799 2(X>60),R2=0.005,P<0.01。PSA正常的对象中,随着年龄增大,PSA呈升高趋势,满足Y=0.012 48X+0.438 2(X>60),R2=0.005 2,P<0.01。对于PSA异常的对象,其PSA水平与年龄的线性关系无意义(见表2)。
表2 所有PSA、正常PSA、异常PSA与年龄构建线性回归方程
单因素方差分析显示,PSA在3组间差异有统计学意义(P<0.01),其中70～岁组、80～岁组PSA均高于60～岁组(P<0.05)(见表3)。通过分析发现,随着年龄的增加,PSA水平异常的比例明显增高(P<0.01)(见表4)。共有62名老年人接受了前列腺穿刺活检,其中PSA在4～10 ng/mL 38人,穿刺诊断为癌14人(36.8%);PSA>10 ng/mL 24人,穿刺诊断为癌15人(62.5%)。随着PSA水平的升高,前列腺穿刺阳性的比例升高,差异有统计学意义(χ2=3.89,P<0.05)(见表5)。对穿刺阳性对象的肿瘤分期发现,随着PSA的升高,肿瘤的Gleason评分越高,危险系数越大,差异具有统计学意义(uc=2.55,P<0.05)(见表6)。
表3 各年龄组PSA水平比较
表4 研究对象年龄与PSA水平之间的关系[n;百分率(%)]
表5 穿刺诊断为癌与PSA水平之间的关系[n;百分率(%)]
表6 PSA水平与穿刺阳性肿瘤Gleason评分之间的关系[n;百分率(%)]
3 讨论
研究[8]显示,随着年龄的增加,PSA水平异常的比例明显增高。本研究中,PSA≥4 ng/mL 139人,随着年龄的增加,PSA水平异常的比例明显增高。分析其中的原因,PSA主要由前列腺上皮细胞合成分泌[9],富集于人类的前列腺腺泡及导管上皮细胞细胞质[10]。随着人年龄的增加,前列腺腺体往往处于一种增生的状态,此时储存分泌的PSA增加。此外,高龄也是PCa的一个重要危险因素[11]。PCa时前列腺上皮细胞增殖失去调控,正常的腺管组织遭到破坏,PSA由淋巴系统进入血液循环,导致血清PSA出现巨大波动[4]。因此随着年龄的增大,PSA异常的可能性越大。本研究中PSA≥4 ng/mL者383人,其中有62人同意进行经B超引导下前列腺组织穿刺活检。其中4～10 ng/mL 38人,穿刺诊断为癌者14人,Gleason评分6分者10人,7分者4人。PSA>10 ng/mL有24人,穿刺诊断为癌者15人,其中Gleason评分6分者有4人,7分者8人,8分者1人,9分者2人。笔者发现在PSA 4～10 ng/mL这个区间内穿刺阳性率较低36.8%,其中大多数为前列腺良性病变,与CAGLAYAN等[12]研究结果一致。而当PSA>10 ng/mL时,穿刺阳性率较高,其患癌的风险远高于PSA 4～10 ng/mL者。本次研究中我们还发现PSA与肿瘤的Gleason评分相关,随着PSA的升高,肿瘤的Gleason评分越高,危险系数越大。亦有研究[13-14]发现PSA同前列腺肿瘤的分期与Gleason评分有相关性,其研究结果证明了高PSA与Gleason 在7分以上或更高级别PCa病人的高死亡率有相关性。因此,合理的PSA筛查有助于PCa的早期诊断与治疗[15],对于PSA处于>10 ng/mL的高区间的老年男性应给予重点关注,合理的前列腺穿刺活检对于早期诊断,改善PCa就诊即晚期的现有局面有重大意义[16]。在本次研究中我们还对年龄和PSA数据进行相关性分析,发现在所有研究对象中,PSA水平与年龄呈正相关。在 PSA<4 ng/mL的研究对象中,随着年龄的增大,PSA随之升高,PSA水平与年龄也呈正相关[17],猜测由于在低PSA水平时前列腺良性及恶性病变罹患率较低,研究对象主要为健康人群,PSA水平主要由年龄决定。而在PSA≥4 ng/mL的研究对象中,年龄与PSA水平失去规律性的联系,一方面考虑可能是样本数量不够;另一方面猜测,随着PSA水平升高老年男性PCa及前列腺良性病变的患病率增加[18],而这些病变的产生与遗传、代谢、年龄、种族等都有着很大联系[19]。良性前列腺增生时PSA水平与前列腺体积呈正相关[20],在PCa时,组织恶变的分级越高,危险系数越大,PSA水平越高。此时年龄只是PSA水平一种影响因素[21],PSA主要由是否患病及其严重程度决定。
本次研究中进行前列腺穿刺的共有62人,穿刺结果为PCa的共有29人,部分病人在我院或者其他医院进行了PCa根治术,术后恢复良好。在我院接受PCa根治术者共13人,13例病人的临床分期均未出现远处转移,3例4 ng/mL
综上,随着年龄的增大,PSA异常的可能性越大。当PSA处于高区间(>10 ng/mL)时,其患癌的风险远远高于低区间。随着PSA的升高,肿瘤的Gleason评分越高,危险系数越大。进行PSA筛查有助于PCa的早期诊断与治疗。本次研究还存在的一些不足之处,如穿刺活检对象均为PSA异常者,下一步我们将PSA<4 ng/mL但其他相关检查怀疑PCa的病人纳入穿刺;并且本研究主要选取了扬州地区60岁以上健康体检的老年男性PSA的数据,样本量稍显不足,且样本起点年龄偏高,下一步我们将适当降低筛查年龄,并扩大筛查人数进行研究。
