史利卿运用温阳化湿通络法治疗特发性肺纤维化经验*

2023-05-13罗敬月史利卿李扭扭马建岭董尚娟王梁敏

中医药导报 2023年4期

罗敬月，史利卿，季坤，李扭扭，马建岭，董尚娟，王梁敏，王颖

（1.首都医科大学附属北京胸科医院/北京市结核病胸部肿瘤研究所，北京 101149；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078；3.浙江省中医院，浙江杭州 310006）

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种病因未明的慢性进展性间质性肺疾病，其起病隐匿，预后不佳，死亡率较高[1]。IPF为唯一可通过高分辨CT临床诊断的特发性间质性肺炎[2]，病理表现为寻常型间质性肺炎。目前指南推荐予吡非尼酮、尼达尼布治疗。上述药物能延缓疾病进程，一定程度上可降低病死率，但存在不良反应，且价格昂贵，增加了患者及社会经济负担[3]。研究表明，中药可通过氧化/抗氧化、抗炎、调节免疫及调节基因表达等多种途径发挥作用，从而改善IPF患者临床症状，提高生活质量，延缓疾病进展[4]。

史利卿教授，博士生导师，师从著名中医学家董建华院士，从事呼吸系统疾病诊治三十余载，对间质性肺疾病的诊治具有丰富的临床经验和独到见解。史利卿教授提出IPF阳虚寒凝、湿热瘀阻之多重病机新认识，其认为阳虚寒凝为IPF发病的病机关键，阳虚寒凝、湿热、血瘀可贯穿疾病始终，治疗以温阳化湿通络为法，临床疗效显著。笔者师从史利卿教授，有幸跟其临证学习，受益匪浅，现将其运用温阳化湿通络法治疗IPF的经验总结如下，以飨同道。

1 IPF病名认识

中医学无与IPF完全对应的病名，根据其临床特点及发病机制，现代医家多将其归属于中医“肺痹”“肺痿”“络病”等范畴。《素问·痹论篇》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕”[5]，指出肺脏虚损，复感外邪，内外合邪而发病的特点。“肺痿”一词，首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》[6]，其言“肺痿”为“肺叶痿弱不用”，并对肺痿症状、病机进行了精辟论述。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿。冷则气沮，故亦不用而痿也”[7]。特发性肺纤维化形成的病理机制主要为免疫炎症反应、纤溶-凝血系统功能亢进、细胞外基质沉积、肺脂质过氧化损伤，最终导致成纤维细胞增殖聚集，而这些过程与肺之络脉受损（络热、络瘀、络痰、络毒）一致[8]。近年来，诸多医家根据“久病入络”理论，从“络病”立论，既切合其病理特征，又示其病程长、缠绵难愈的特点[9-10]。

2 IPF病因病机认识

IPF的病因病机以气虚、阴虚、阳虚、痰、瘀、热、毒等为主[11-14]。其中以气虚、阴虚和痰瘀等论述最为多见，而对阳虚、寒饮、湿热等病因病机的论述较少。史利卿教授团队一直致力于IPF相关研究，既往从肺肾亏虚、气阴不足、气滞血瘀等病机出发，精准辨证取得较好疗效[15-17]。随着研究不断深入，临床发现IPF患者因寒而发病者愈加常见，且常与其他病理要素相兼致病。“肺者，五脏六腑之盖也。”[18]肺居高位，且为清虚之体，寒邪侵袭，肺阳首当其冲，正如《难经·四十九难》言：“形寒饮冷则伤肺”[19]。基于临床发现及古代认识，史利卿教授提出IPF阳虚寒凝、湿热瘀阻之多重病机新认识，认为IPF病位在肺、肺络，涉及脾、肾，病性以阳虚寒凝为本，湿热、血瘀为标，本虚标实，虚实夹杂，相兼共存，互为影响。

2.1 阳虚寒凝为本史利卿教授认为阳虚寒凝是IPF发病的病机关键。IPF患者常见肺脾肾阳气亏虚，阳虚而阴寒内盛或水湿寒凝，阳虚寒凝这一病机可出现在疾病的各个阶段，而其病因不外乎外感、内伤两种。寒冷气候、居处寒湿、惯用空调、恣食寒凉食物或药物等，此为外感之寒。亦可因素体阳虚或年老久病，阳气渐耗，而致阳不制阴，阴寒内盛也。脾为肺之母，肺阳亏虚，子盗母气，则致脾阳亏虚，脾失运化，痰饮内生，亦影响肺之宣降。肾为一身阳气之根本，肺阳根于肾阳。肺脾肾三脏与水液代谢密切相关。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[5]。肺脾肾阳气亏虚，津液运化失司，水湿停聚则寒凝于内。

2.2 湿热、血瘀为标阳虚寒凝、湿热、血瘀可贯穿疾病始终。寒饮留聚则生水湿，水湿困脾，脾气复损，脾运化失司，进一步加重津液代谢失常。水湿内生，日久气机郁滞，郁而化热，又可变生湿热。肺朝百脉，阳虚运血无力，血滞为瘀，饮瘀互结，致络脉闭阻，故血瘀为患。此外，湿热、血瘀等病理产物又可再次成为病因，湿、瘀为阴邪，耗伤阳气，进而加剧阳虚寒凝病机演变。

由此可见，IPF病因病机复杂多变，各病理要素互为因果，病性本虚标实，常因虚致实，因实致虚，最终致虚实夹杂、寒热错杂，变化多端。故该病病程长、反复发作，且预后不佳。

3 论治思路与特点

针对IPF治疗，文献报道显示以益气养阴、补益脾肾、清热化痰、活血化瘀通络等为主，其中通络之法贯穿始终[11-14]。史利卿教授基于IPF阳虚寒凝、湿热瘀阻病机，提出温阳化湿通络为主要治法，而通络之法不限于活血通络，而应重视温阳通络。这一理论思想与其他医家有别。该法契合IPF的病机特点，突出了宣降共施、寒热平调之肺系病治疗思想，同时体现了中医整体观、辨证论治、审证求因的诊治特色。

3.1 温阳通络治其虚阳虚寒凝是IPF的基本病机，临床患者常见刺激性咳嗽，或伴泡沫痰、活动后气短、平素恶风、后背怕冷、畏寒肢冷、每遇寒加重等。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》谓：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴……此为肺中冷”[6]。肺中冷为上焦虚寒之典型表现，皆因肺阳亏虚，津液代谢失常，寒饮停聚，内伏于肺，肺失宣降所致。若肺病及脾，脾阳亏虚，可见胃脘喜暖畏寒，大便稀溏等症；若久病累及肾阳，可见短气不足以息、活动后加重，小便清长或阳虚水泛而出现肢肿尿少等症。基于“虚则补之”、“寒则温之”[20]、“病痰饮者，当以温药和之”[6]理论，史利卿教授提出温阳之法是治疗IPF的基本治法。

此外，IPF病位主要在肺络，络以通为用。《未刻本叶氏医案·方桉》曰：“络以辛为泄”[21]。《临证指南医案·调经》云：“辛气最易走表，当求其宣络者宜之。”[22]《素问·举痛论篇》言：“百病生于气”[5]。肺朝百脉，主一身之气，若阳虚不运血，血液运行不畅，血瘀之象明显者，则兼见面色晦暗，口唇青紫，舌质暗红或紫暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲、粗乱等表现。而瘀血为阴邪，非温不散，故史利卿教授提出通络之法不限于活血通络，临证用药更重视温阳通络，侧重于运用开宣肺气、温通阳气之品，而少用温补之品，以防壅遏肺气、助湿生热、变生他患。

临证选方多以当归四逆汤辨证加减。该方出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》，其曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”[23]原治血虚寒凝经脉证。该方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，充营血，振阳气，散寒邪，通经脉，补而不滞，可宣通肺之脉络，使肺痹得宣，气机调畅，故常以当归四逆汤温通肺之阳气以通络。脾阳虚明显者，加附子、干姜等；肾阳虚明显者，加淫羊藿、紫河车等补阳之药。同时史利卿教授在运用桂枝、细辛、干姜时，用量常以小剂量开始，以防温燥伤阴助火，并根据患者阳虚寒凝的轻重及用药反应进行调整，正所谓“治肺痹以轻开上”[22]。此外史利卿教授常加金银花，既可清热解毒散结，又可凉血而通血脉，兼治湿郁化热、久瘀化热，并制桂枝、细辛温燥之性，体现了史利卿教授寒温并用的治方理念。

3.2 清化湿热治其实《温病条辨·寒湿》有言：“肺病湿则气不得化。”[24]针对湿热之兼夹病机，临证患者常兼见肢体困重、脘腹胀满、纳差，口干不欲饮水或饮水不解渴，或但欲饮水不欲咽，口苦口黏，大便黏滞不爽等表现，史利卿教授常用三仁汤化裁。三仁汤为《温病条辨》中治疗湿温初起的著名方剂，具有宣畅气机、清利湿热之功。其宣上、畅中、渗下，轻宣芳化，轻开上焦肺气，宣肃肺气。膀胱气化正常，水道通调，使湿从小便而去，湿去则热邪易于透达于外，热亦可从小便而去，从而使三焦气机宣畅。湿热困脾明显者，常加佩兰、砂仁醒脾行气化湿，以增祛湿之力。“湿热相合，阳气日以虚”[25]，“湿盛则阳微也”[26]，清化湿热同时亦需重视补益肺脾肾阳气。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者，男，70岁，2018年4月9日初诊。主诉：咳嗽、活动后气短1年余。现病史：患者1年余前无明显诱因出现干咳、活动后气短（平地疾走或上2层楼即发作），于外院诊断为IPF，曾口服甲泼尼龙治疗，症状无改善停用。为求进一步诊治，遂来诊。刻下症见：咽痒阵咳，无痰，穿衣叠被即觉气短，活动后明显，全身怕冷，易汗出，食欲欠佳，口干、口苦欲饮水，饮水不解渴，二便正常。舌淡暗苔白腻，脉弦滑。查体：双肺velcro啰音，杵状指。步行试验结果显示6 min可步行距离257 m。西医诊断：特发性肺纤维化。中医诊断：肺痿；辨证：阳虚寒凝，湿热瘀阻证。治法：温阳通络，清热化湿，兼以补脾益肾。方选当归四逆汤合三仁汤加减，处方：生麻黄6 g，黄芩15 g，薏苡仁30 g，白豆蔻3 g，桂枝5 g，炒白芍9 g，当归15 g，通草6 g，细辛3 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，金银花10 g，生黄芪20 g，熟地黄15 g，砂仁3 g，佩兰15 g，淡竹叶6 g，甘草9 g。28剂，配方颗粒剂，1剂/d，早晚各1袋冲服。

2诊：2018年5月30日，诉近来无咳嗽，穿衣叠被仍有气短，仍身怕冷，后背怕凉，食欲稍好转。舌淡，苔薄黄微腻，脉滑。予上方加淫羊藿20 g，紫河车15 g。14剂，配方颗粒剂，服法同前。

3诊：2018年6月13日，诉服中药2个月以来，基本不咳嗽，穿衣叠被气短减轻约50%，口干，纳欠佳，反酸，胃怕凉。舌淡苔薄黄，脉弦滑。予2诊方加黄连3 g，吴茱萸3 g，煅瓦楞子20 g。14剂，配方颗粒剂，服法同前。步行试验结果显示6 min可行距离366 m。

4诊：2018年6月27日，诉药后反酸已缓解，食欲稍差，气短程度同上诊，怕冷较前好转，干咳少量白痰，口干欲饮水，饮水未解渴，大便稍黏。舌淡，苔黄略腻，脉弦滑。予3诊方去淫羊藿、紫河车，黄芪增至30 g，加苍术6 g，白术10 g。14剂，配方颗粒剂，服法同前。

后续治疗均立法不变，加强温阳通络，清热化湿之力，随症加减。患者治疗1年后基本不咳嗽，上7楼基本不气短，身怕冷明显缓解，病情平稳。复查胸CT较前未见进展。（见图1）2019年4月复诊时6 min可步行距离608 m，肺功能显著改善。（见表1）肝肾功能复查未见异常，疗效显著。

图1 胸部CT 变化

表1 肺功能变化

按语：本案为老年患者，IPF诊断明确，素体阳虚，肺气受损，肺失宣降，肺气上逆，则见咳嗽气短；肾不纳气，则活动后明显；肺失通调水道，气不布津，津液不能濡润咽部，不能化生血液，血虚生风，风盛则痒则见咽痒咳嗽；阳虚不能温煦加之气不固津，故见怕冷易汗出。肺病及子，中焦运化失司，湿饮停聚，郁而化热，热伤津液，同时湿邪阻滞气机，津液不得上呈，故可见口干口苦欲饮水，饮水不解渴。结合舌脉，四诊合参，辨证为阳虚寒凝，湿热瘀阻证，治以温阳通络，清热化湿，兼以补脾益肾，方以当归四逆汤合三仁汤加减。方中麻黄、桂枝为君药。麻黄辛温，散寒通滞，且为肺经专药，开宣肺痹；桂枝温经散寒，活血通脉。二药为君，为温经散寒之主药。细辛温经散寒；通草苦寒而通利，既可通血脉、畅血行，又可清利下焦，引湿热下行；薏苡仁、白豆蔻、淡竹叶寓以三仁汤之义，以分消湿热；黄芩苦寒燥湿，加强祛湿之力；石菖蒲、郁金化湿开窍，行气活血，以加强化湿宣痹之力；当归、白芍养血和血散瘀，以充血脉；黄芪补益肺脾之气，培土生金，以绝痰湿之源；熟地黄益肾养阴，阴阳互生，兼顾肾脏以治本。上述诸药共为臣药。砂仁、佩兰芳香行气化湿，为佐药；金银花甘寒清热解毒散结，且轻扬疏散，凉血而通血脉，兼治湿郁化热、久瘀化热；桂枝、细辛得金银花、通草之寒，温而不燥，金银花得桂枝、细辛之温，寒而不滞，同为佐药。生甘草加强清热解毒之功，调和药性为使药。诸药相合，温养通并用、寒热相伍，温而不燥，肺脾肾三脏同调，补而不腻，祛邪不伤正，使营血充足，阳气鼓舞，肺络宣通，湿热得化。2诊时患者气短减轻，怕冷较明显，肾阳为脏腑阳气之根本，故予淫羊藿、紫河车加强补肾温阳之力。3诊时患者口干反酸明显，纳欠佳，苔薄黄，脉象弦滑，为肝郁化火，横逆犯胃，肝胃不和之象，加黄连、吴茱萸、煅瓦楞子，寓左金丸之义，苦降辛开，清肝泻胃，降胃逆，制酸和胃。4诊时患者口干欲饮水，饮水未解渴，食欲略差，大便稍黏，舌苔黄微腻，湿郁明显，身怕冷好转，阳气渐升，上方保留桂枝、细辛通阳，去淫羊藿、紫河车避免滋腻助热，予苍术、白术、黄芪加强燥湿健脾之力，绝其痰湿生化之源。随访至今，患者病情稳定。

4.2 病案2 患者，男，67岁，2021年12月8日初诊。主诉：发现间质性肺炎3年，活动后气短2个月。现病史：患者3年前于外院胸部CT示：双上肺肺气肿，双肺胸膜下肺底明显网隔影，蜂窝肺，牵拉性支气管扩张，无症状。后每年复查胸部CT。2个月前觉活动后气喘，偶有咳嗽，咳白痰，外院诊断为IPF。诉10余年前夏日不敢吹空调，手遇凉则肿，感冷风则身肿，服扑尔敏有效，近年来逐渐减轻。刻下症见：患者活动后气短，上1层楼即觉气喘明显，休息后可缓解，轻微咳嗽，少量白黏痰，不易咳出，口干不欲饮，饮水不解渴，易腹胀，后背不凉，胃不怕凉，纳眠可，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉滑。既往病史：糖尿病病史16年，血糖控制可；冠心病心脏支架植入术后5年；原发性高血压2年。查体：口唇紫暗，杵状指，双肺velcro啰音。西医诊断：特发性肺纤维化。中医诊断：肺痿；辨证：阳虚寒凝，湿热瘀阻证。治法：温阳通络，清热化湿，活血化瘀。方选当归四逆汤合三仁汤加减，处方：麻黄6 g，桂枝9 g，白芍9 g，细辛3 g，当归30 g，薏苡仁30 g，白豆蔻3 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，丹参20 g，穿山龙20 g，金银花30 g，生黄芪30 g，厚朴6 g，川芎9 g，通草6 g，三棱15 g，莪术15 g，甘草15 g。14剂，配方颗粒剂，1剂/d，早晚各1袋冲服。

2诊：2022年1月12日，诉活动后气短明显减轻，上3楼轻喘。舌暗红，苔薄黄略腻，脉弦滑。予上方继服14剂，配方颗粒剂，服法同前。

3诊：2022年2月23日，诉气短较前减轻，身无明显寒热，饮食可，大便不干。舌淡暗，苔微黄腻，脉弦滑。予2诊方去三棱、川芎，加白茅根30 g，土茯苓30 g，全蝎6 g。28剂，配方颗粒剂，服法同前。

4诊：2022年4月6日，诉口干欲饮，日常活动基本不喘，平地可行1 000 m。舌淡红，苔薄黄少苔，脉弦滑。予3诊方加知母15 g。14剂，配方颗粒剂，服法同前。后续治疗均以温阳通络、清热化湿为主要治法，随症加减，随访至今症状平稳。

按语：本案为老年男性，既往数十年怕冷明显，提示肺阳亏虚。阳虚水液代谢失司，则聚湿成痰。口干不欲饮，饮水不解渴，易腹胀，口唇紫暗，舌暗红苔黄腻，为湿热瘀阻之象。四诊合参，辨证为阳虚寒凝、湿热瘀阻证，治以温阳通络、清热化湿、活血化瘀。方中麻黄、桂枝散寒通滞，开宣肺痹，活血通脉，共为君药。细辛温经散寒；通草、薏苡仁、白豆蔻、淡竹叶分消湿热；穿山龙祛风除湿，活血通络；菖蒲、郁金化湿开窍，行气活血，以加强化湿宣痹通络之功；当归、白芍、丹参、川芎、三棱、莪术养血和血，行气破血散瘀；黄芪健脾益气，绝痰湿之源，共为臣药。厚朴除湿宽中行气，金银花清热散结通脉共为佐药。甘草清热解毒，调和诸药，为使药。该患者湿热瘀阻之象较验案1更明显，故在当归四逆汤合三仁汤基础上，加以穿山龙祛风除湿、活血通络，以及三棱、莪术、川芎等活血破血行气之品。诸药共奏温阳化湿通络之功。2诊时患者症状减轻，效不更方。3诊时患者气短继续减轻，舌转淡暗，苔仍黄微腻，考虑久用破血之品，有耗气伤阴之弊端，三棱破血行气、川芎行气活血但偏温燥，故上方减三棱、川芎，莪术虽破血但取其消食化积之力助脾胃运化故保留，加白茅根、土茯苓以加强清热利湿之力，全蝎加强散结通络之力。4诊时患者口干欲饮，苔薄黄少苔，为阴伤之象，故加知母养阴清热。随访患者，症状平稳，生活质量明显提高。