刃针治疗膝骨关节炎有效性的Meta分析*

2023-05-13黄子航王博林崔韶阳王曙辉

中医药导报 2023年4期

黄子航，王博林，肖慧，崔韶阳，王曙辉

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学深圳医院，广东深圳 518034）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以退行性病理改变为基础的慢性骨关节疾病，临床以中老年人较为常见。其病变主要是进行性的膝关节软骨退化，继发膝关节骨赘形成，关节间隙变窄等，导致膝关节疼痛、肿大、活动受限，甚至畸形[1]。虽然该疾病不会威胁患者的生命安全，但其引发的诸如膝关节疼痛、膝关节肿胀、行走受限等症状会严重影响患者的日常生活，对患者的生活造成严重的负担。刃针疗法属于中医外治法范畴，可运用于多种颈肩腰腿痛疾病[2]。刃针治疗KOA具有良好的疗效[3]。刃针疗法可抑制过度活跃的FAKMAPK信号通路，促进关节软骨修复从而治疗KOA[4]。本研究拟通过系统评价的方法，检索刃针治疗KOA的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），并进行Meta分析，旨在进一步评价刃针治疗KOA的临床疗效，以期为临床治疗KOA提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略以“刃针”“膝关节骨性关节炎”“膝关节骨关节炎”“膝骨关节炎”“膝关节骨关节病”“膝关节退行性关节炎”为关键词检索中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方数据库和维普数据库，检索时间为自建库至2022年6月17日。

1.2 纳入标准（1）研究类型：刃针治疗KOA的RCT。（2）研究对象：临床明确诊断为KOA的患者，且患者的种族、年龄、性别不限。（3）干预措施：试验组采用刃针治疗；对照组采用常规针刺治疗。（4）结局指标：含有以下任意一个指标，总有效率、视觉模拟评分法（VAS）评分、Lequesne评分、Tegner评分、HSS评分、KSS评分、WOMAC评分。

1.3 排除标准（1）非RCT；（2）没有明确的诊断标准；（3）没有明确的疗效标准；（4）文献研究数据不完整；（5）重复发表的文献；（6）对照组与试验组干预措施不符合要求；（7）合并其他重大心、脑、肝、肾、血液系统疾病。

1.4 文献筛选方法根据上述检索策略进行检索，将检索得到的文献题录导入NoteExpress软件，剔除重复文献后，由两名研究人员分别独立阅读文献题目及摘要等信息，排除明显不合格的文献，如评论、系统评价、综述、动物实验等非RCT文献，而后阅读全文，排除研究内容、干预及对照措施不符合的文献。再次仔细阅读全文，剔除结局指标不一致的文献。最后两位研究人员相互交叉核查结果，若出现分歧且协商未果，则由第三方进行裁定。

1.5 文献质量评价参照Cochrane 5.1系统评价手册中的RCT文献质量评价标准及Jadad量表，由两位研究人员评价纳入文献的偏倚风险，并交叉核对结果，若出现分歧可由两位研究人员相互协商或通过第三方评定。1.6 统计学方法采用RevMan 5.4软件进行Meta分析及发表偏倚检验。二分类变量采用相对危险度（RR）为效应分析统计量，连续变量采用标准化均数差（SMD）为效应分析统计量，各效应量均采用95%可信区间（CI）表示。同时进行异质性检验，以P≤0.1，I2＞50%为检验水准，若P＞0.1，I2≤50%时，认为各研究间异质性低，采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型，并进行敏感性分析、亚组分析以探讨异质性的来源。若异质性大，且无法明确来源，则放弃Meta分析，仅作描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果本研究共检索出相关文献178篇，其中中国生物医学文献数据库39篇、中国知网数据库42篇、维普数据库32篇、万方数据库65篇，最终纳入10篇文献[5-14]，共773例患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

2.2.1 研究对象研究对象均源于住院或门诊患者，各研究均有明确的诊断标准、纳入标准及排除标准，但参照的诊断标准不一致。（见表1）

2.2.2 干预措施试验组：刃针治疗；对照组：常规针刺治疗。（见表1）

表1 纳入文献的基本特征

2.2.3 结局指标纳入文献可提取两组结局指标。（1）参照KOA治疗有关指标评分，包括VAS评分、Lequesne评分、Tegner评分、HSS评分、KSS评分及WOMAC评分。（2）疗效：参照《中医病证诊断疗效标准》制定。治愈：症状及体征消失，关节活动功能正常。显效：症状基本消失，屈伸功能基本正常，日常活动（如上下楼梯、下蹲）可有轻微疼痛及酸软。有效：膝关节疼痛明显减轻，日常劳累后疼痛可加重。无效：临床症状较之前无改善，甚至加重。根据临床研究，将治愈、显效、有效合并为有效，余下为无效。8项研究报告了总有效率。（见表2）

表2 各研究总有效率汇总

2.3 纳入研究的方法学质量评价

2.3.1 Cochrane风险偏倚评估按照Cochrane系统评价手册5.1.0中RCT质量评价的方法，对纳入的文献进行评价，包括随机、分配隐藏、盲法、结局指标的完整、选择性报告、其他偏倚等。纳入的10篇文献均未实施盲法，均未提及分配隐藏方案。1篇文献[6]描述脱落例数及原因，其余文献均未描述脱落情况。（见图2～3）

图2 风险偏倚评估示意图

2.3.2 Jadad量表评价按照改良Jadad量表对纳入文献进行质量评价，包括分配隐藏、随机序列、盲法及撤出或退出等评分。纳入的10篇文献中，总分为1～3分的文献共有6篇，根据Jadad量表评分可评为低质量研究，其中1篇文献[6]评分为2分，其余5篇文献[5,7-8,10,13]均为3分。而总分为4～7分的文献共有4篇[9,11-12,14]，根据Jadad量表评分可评为高质量研究。（见表3）

表3 Jadad 量表评分（分）

图3 风险偏倚评估汇总图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 8项研究[5,7-12,14]报告了总有效率。异质性检验结果显示：I2=0%，P=0.69，提示各研究间异质性低，故采用固定效应模型。试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.19,95%CI（1.12，1.27），P＜0.000 1），提示刃针治疗KOA优于常规针刺治疗。（见图4）

图4 总有效率比较的森林图

2.4.2 VAS评分 3项研究[6,11,14]文献报告了VAS评分。异质性检验结果显示：I2=91%，P＜0.000 1，说明各研究间存在异质性，采用随机效应模型。试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-1.24，95%CI（-2.27.-0.22），P=0.02]。（见图5）异质性分析：对该组进行敏感性分析，可得徐攀峰等[14]的研究对异质性影响较大，去掉该篇文献后，再次进行异质性检验，结果为P=0.56，I2=0%，显示各研究间不存在异质性，故异质性来源为该篇文献。该研究刃针治疗疗程为4周，其余2项研究刃针治疗疗程均为2周，结合临床实际，疗程不同可能对VAS评分造成影响，故考虑异质性来源可能为治疗疗程的差别。

图5 VAS 评分比较的森林图

2.4.3 Lequesne评分 4项研究[8-9,11-12]文献报告了Lequesne评分。异质性检验结果显示：I2=93%，P＜0.000 1，说明各研究间存在异质性，故采用随机效应模型。试验组Lequesne评分低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-4.52，95%CI（-5.99，-3.06），P＜0.000 1]。4项研究中KOA的诊断标准不一致，考虑其可能为异质性来源，故按照诊断标准对所纳入文献进行分组，并进行亚组分析：“1.4.2亚组”诊断标准为《实用关节炎诊断与治疗学》，“1.4.3亚组”诊断标准为非《实用关节炎诊断与治疗学》。异质性检验结果显示两个亚组组内不存在明显异质性，符合对异质性来源的分析，且亚组分析显示：试验组Lequesne评分均低于对照组。（见图6）

图6 Lequesne 评分比较的森林图

2.4.4 Tegner评分 2项研究[11-12]报告了Tegner评分。异质性检验结果显示：I2=0%，P=0.59，说明各研究间异质性低，采用固定效应模型。试验组Tegner评分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=4.41，95%CI（3.79，5.04），P＜0.000 01]。（见图7）

图7 Tegner 评分比较的森林图

2.4.5 HSS评分 2项研究[9，14]文献报告了HSS评分。异质性检验结果显示：I2=74%，P=0.05，说明各研究间存在异质性，故采用随机效应模型。试验组HSS评分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.75，95%CI（0.13，1.32），P=0.02]。（见图8）2项研究中平均年龄、诊断标准、治疗疗程均有差异，三者均可影响异质性，但因该组Meta分析仅纳入2篇文献，数量较少，难以进一步判定异质性来源，尚待未来纳入更多高质量文献以补充研究。

图8 HSS 评分比较的森林图

2.4.6 KSS评分 2项研究[11-12]报告了KSS评分。异质性检验结果显示：I2=0%，P=0.86，说明各研究间异质性低，故采用固定效应模型分析。试验组KSS评分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=1.22，95%CI（0.86，1.58），P＜0.000 01]。（见图9）

图9 KSS 评分比较的森林图

2.4.7 WOMAC评分 2项研究[9,13]报告了WOMAC评分。异质性检验结果显示：I2=88%，P=0.004，异质性较大，故采用随机效应模型。试验组WOMAC评分低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-1.21，95%CI（-20.1，-0.22），P=0.02]。（见图10）2项研究中平均年龄、诊断标准、治疗疗程均有差异，其中以平均年龄差别较大，结合临床实际，考虑异质性来源为平均年龄差别的可能性大（不除外诊断标准、治疗疗程造成异质性的可能），但因该组Meta分析仅纳入2篇文献，数量较少，难以进一步明确异质性来源，尚待未来纳入更多高质量文献以补充研究。

图10 WOMAC 评分比较的森林图

2.5 安全性分析在纳入的10项研究中仅1项研究[9]提及刃针治疗KOA未发生明显不良反应，余下9项研究均未描述相关不良反应，考虑与本研究所纳入文献质量较低相关，尚需与临床实际相结合，进行更高质量的RCTs以进一步评估。

2.6 发表偏倚评价以总有效率绘制漏斗图进行发表偏倚检验，结果显示各研究之间对称度欠佳，其中1项研究[7]偏离中心轴较远（见图11），提示可能存在发表偏倚，未来尚需更多、更高质量的临床研究以进一步弥补不足。

图11 总有效率Meta 分析漏斗图

3 讨论

KOA是临床常见的以退行性病理改变为基础的慢性骨关节疾病。其病因尚无统一的认知，可能与膝关节局部软骨细胞和基质代谢合成紊乱、整体关节力学改变及免疫应答紊乱等因素相关[15]。目前大多数研究均认为关节软骨纤维化或骨化是KOA发病的主要因素[16]。对KOA患者的关节液炎症相关因子的表达分析或可有助于进一步了解其发病机制[17]。在治疗方面，除手术以外，常用治疗方式仍以口服西药为主，如环氧化酶（COX）抑制剂、甾体类或非甾体类药物等。这些药物可改善症状，但长期服用有发生程度不一的不良反应的可能性，值得引起注意。

中医学将KOA归于“痹证”中“膝痹”“骨痹”等范畴，其最早记载可追溯至秦汉晋唐时期。《素问·骨空论篇》中已有对膝痹症状的记载：“膝痛不可屈伸”。而在治疗方面，传统针刺治疗膝痹亦早有记载：从《灵枢·杂病》中的“膝中痛，取犊鼻，以员利针，针发而间之，针大如氂，刺膝无疑”，到《针灸甲乙经》的“膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之”，再到《针灸大成》记载采用膝关、委中、足三里、阴市治疗“两膝红肿疼痛”，均显示传统针刺法治疗膝痹历史悠久且仍在不断的发展完善，并演变出现代各具特色的针具疗法，包括小针刀、长圆针、岐黄针等。《素问·痹论篇》云：“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”膝痹的病变点广泛，除骨以外，皮下的浅深筋膜、肌肉、肌腱、周围神经血管等软组织也可广泛累及。故与中药汤剂内服不同，针刺着重在于治疗病变局部的损伤软组织。组织损伤后出现的循环障碍、无菌性炎症及粘连，都是针刺的主要适应证[18]。与西医手术或是西药治疗比较，针刺无潜在肝肾功能损伤、药物不良反应等风险，且具有可操作性强、安全、疗效确切等优势。

刃针疗法起源于古九针中镵针和铍针，是田纪均教授在中医理论基础上结合解剖学、生物力学、脊椎病因治疗学等现代医学理论[19]发明的一种针具疗法。刃针通过对局部紧张的腱膜、肌膜及肌腱纤维等软组织进行切割，从而松解肌腱、肌膜、骨组织、软组织纤维之间的异常附着或肌纤维之间的缠绕，释放及解除过大的牵拉应力和挤压应力，从而缓解因组织张力过高所致的痉挛、疼痛[20]。在治疗KOA方面，刃针疗法结合了现代针刀及传统毫针刺法的优势，其功能包含针刀的功能：切割分离紧张肌纤维、韧带及关节囊，铲剥膝关节周围组织，改善膝关节筋膜压力及异常应力，促进微循环，改善局部功能。同时刃针具有毫针针刺的作用：刺激膝关节局部腧穴，调理气机，使得脉络内外营卫之气协调，局部经络气血流通不滞，脉道通利，最终达到荣则不痛、通则不痛的效果[21]。在临床上，术者通过运用刃针对膝骨关节的软组织，包括肌膜、筋膜、腱膜及肌肉纤维等进行切割剥离、纵行疏通、横行切开等各种治疗手法，从而释放松解局部骨、组织、筋膜间的压力，进而清除局部累积的炎症介质，减少炎症节介质的释放，从而改善关节活动功能[9]，促进KOA患者的行走活动度。与常规针刺比较，刃针刺激量更大[22]，刺激作用更强，对经络的传导调节取效迅速，使得病变局部得以快速气血调和，瘀去新生，从而明显促进功能恢复。

近年来有关刃针治疗KOA的临床研究文献也正逐年增加，同时围绕刃针治疗KOA的治疗方式亦衍生了多种理论，如基于肌筋膜点触发理论采用刃针治疗KOA[23]、基于经筋理论的刃针松解术[24]、基于激痛点天应穴的相关治疗理论[25]。这些衍生的理论表明刃针疗法疗效确切，并为刃针疗法的进一步发展打下良好基础。此外刃针结合其他的中医外治法，如灸法[26]、拔罐[27]、中药熏蒸[21]、推拿手法[28]等方法在临床的应用日益增多，且在治疗KOA方面亦取得了良好的效果。这些以刃针为中心并结合了多种中医外治法的干预措施也表明刃针疗法具有普适性，同时具有高效、易推广的临床价值。

本研究通过纳入刃针治疗对比常规针刺治疗KOA的10项RCT，并对其治疗KOA的总有效率及膝关节功能临床常用评估量表等结局指标进行Meta分析。结果表明：刃针治疗KOA的效果优于常规针刺治疗。临床医生可根据实际情况，优先选择刃针疗法治疗KOA。