基于象思维探讨康泉方治疗良性前列腺增生之思路※

2023-05-12李小梅黄益清黄源鹏

中医药通报 2023年9期

李小梅黄益清黄源鹏，3▲

良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）好发于40岁以上的中老年男性，临床以尿频、尿急、夜尿多、排尿困难为主要表现，归属于中医学“癃闭”“精癃”的范畴。随着人口老龄化的到来，BPH 呈现高发态势，严重影响患者的生活质量。现代医学以药物治疗和手术治疗为主，但存在一定的药物不良反应或手术后遗症，而中医药治疗BPH具有独特优势[1]。“象”是中国传统哲学中的重要概念，作为独特的原创性思维模式，象思维渗透于中医理论体系的建构中，在临床诊疗方面亦被广泛应用[2]。笔者课题组长期从事BPH的理论与临床研究，学术带头人黄源鹏教授基于中医象思维[3]，自拟康泉方用于治疗BPH 并积累了许多经验和研究成果[4-8]。笔者结合象思维模式，探讨BPH的发病机理，分析课题组应用康泉方治疗BPH的用方思路，以飨同道。

1 取象比类，溯源中医对前列腺的认识

象思维是构建中医藏象理论的重要思维模式，藏象理论通过自然界的“象”，运用取象比类等方法阐释人体生理与解剖结构，使藏象学说趋于完善[9]。取象比类是将已知事物与未知事物类比，通过两者共同的象，产生对未知事物的新认识[10]。以下就观物取象、取象类推的思维模式，试论前列腺的藏象内涵。

前列腺是男性特有的泌尿生殖器官，位于膀胱下口，包绕近端尿道与精囊分出的射精管。《临证指南医案》指出“溺与精同门异路”，基于解剖学上的“象”可知，前列腺是男性排尿和泄精的共同门户，“水道”“精道”在此交汇。前列腺还是重要的性腺，其分泌的前列腺液是精液的主要成分，能够使精液液化，促进精子活化。前列腺液经过前列腺管排入尿道，故前列腺本身也是精道的分支。解剖意义上的前列腺并无对应的中医命名，但根据前列腺的生理功能和解剖位置，可将其归于中医藏象理论的“精室”范畴[11]。《类经·移热移寒》记载：“胞，子宫也，在男则为精室，在女则为血室。”“胞”又名女子胞，属奇恒之腑，张景岳认为男子应有“精室”与之对应。唐容川在《中西汇通医经精义》记载：“女子之胞，男子名为精室，乃血气交会、化精成胎之所。”其解剖位置在“膀胱之后、大肠之前”，形态特征为“一层扁薄夹膜”。根据人体解剖学理论，唐容川所指的精室应是精囊，位于前列腺上方、膀胱底与直肠之间，与前列腺构成男性内生殖器官。现代中医理论[12]认为，精室在生理结构上包括睾丸、附睾、精囊、前列腺等，具有化生和贮藏精子的功能，主司男性生殖。精室的生理特点是亦藏亦泻，男子每逢肾气足、天癸至，便有精满则溢的现象。女子胞主胎孕、行月水，功能上亦藏泻有度，不同于五脏之精气藏而不泻，反而呈现“腑以通为用”的特点。精室的位置、功能和藏象特点与女子胞类似，相关研究[13]根据“一源三岐”理论，冲、任、督三脉皆起源胞中，类比女子胞与三脉的关系，推理冲、任、督脉应分别络属前列腺组织解剖上的中央区、移行区、周围区，得出前列腺即“男子胞”的结论，为临床从任、督之脉论治BPH 提供依据[14]。综上所述，前列腺的藏象内涵将前列腺归于精室，通过取象比类将精室并论于奇恒之腑，有一定的理论创新意义。

2 运用象模型，探讨BPH的病因病机

现代医学主要从激素-内分泌学说、生长因子学说、细胞凋亡与基因调控、上皮-间质细胞相互作用、炎症等方面研究BPH[15]，但任何一种学说都未能独立解释其具体的发病机制。现代中医学结合前列腺的解剖及生理功能，将前列腺和精囊统属精室，由精室病变引起的癃闭，谓之“精癃”[16]。精癃多由于年老肾气虚损，中气不足，痰瘀互结，膀胱气化不利，三焦决渎失常而形成。运用象模型可将自然界的河道类比人体的尿道，由于各种因素导致河道淤积（BPH），下游河道（尿道前列腺部）呈现弯曲变窄，甚至闭塞（尿道梗阻），导致上游（膀胱、输尿管、肾盂）河水上涨，酿生灾害（肾衰竭、尿毒症等）。通过取象比类可知，前列腺在男性排尿与泄精过程中发挥“通道”作用，以气血津液通畅为本。BPH 则是在虚实因素的共同影响下，水液代谢失常形成病理产物，以瘀血内阻为结局[17]，如张景岳所言：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”若癃闭失治，水道不畅，溺无出路，“上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘”[18]，最终向关格（慢性肾衰竭）转归，病情必致危殆。因此，诊治BPH的关键在于辨明各阶段的病因病机，进而采取措施疏浚水道、分流固堤，及时疏通瘀阻的前列腺体。

2.1 肾气不足，正虚为本《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”尿液排泄虽发生于膀胱，但有赖于肾的气化和固摄调节作用。肾虚是精癃发生的基本条件[19]。肾为水火之宅，内蕴元阴元阳，身体渐老伴随肾气衰退、阴阳俱虚。BPH是一种以肾虚为本的前列腺老化性疾病，可借助象思维的阴阳模型，阐释其具体的发病机制。年龄和具有正常功能的睾丸是BPH 发生发展的2 个必要因素[20]。睾丸是雄激素的主要来源，前列腺中的雄激素（睾酮）在5α-还原酶催化下转化成双氢睾酮，其活性和结合雄激素受体的亲和力均强于睾酮，在抑制前列腺细胞凋亡、促进细胞增殖中起重要作用[21]。从基因调控角度，相关研究[22]通过雄激素上调高迁移率族蛋白B-1（HMGB-1）表达，并介导细胞自噬导致大鼠BPH，可见雄激素是前列腺增生的必要物质。此外，雌雄激素的平衡失调也是BPH发生的基础。随着年龄增长，血清睾酮含量降低，睾酮/雌激素比例降低，导致雌激素活性增加，可促进前列腺细胞的增殖[23]。因此，雌雄激素任何一方偏盛均可发生BPH，应用阴阳模型可推理，BPH的演进是雌雄激素比例失调，类似于阴阳失衡的过程。肾的阴阳失衡可直接或间接导致小便不利，如：下焦积热，津液耗损，肾阴不足则阳无以化，水府枯涸导致溺不得出；阳虚也可致气血瘀阻，年老脾肾阳虚，中焦脾失健运则水津失布，内生痰浊，瘀滞精室；若肾阳衰惫则命门火衰，膀胱气化无权，开阖不利，或下元虚寒，精室怯弱，排尿无力。

2.2 因虚致实，痰瘀互结年老肾虚，阴阳俱衰，可致痰浊瘀血内停，或精血失养，脉络涩滞致瘀。有形之邪阻滞使BPH 呈现本虚标实、虚实夹杂的属性。BPH 的主要病理在于前列腺间质细胞增生，上皮-间质细胞的转化是其重要环节[24]，前列腺细胞上的雄激素受体可以增强巨噬细胞介导的间质细胞增殖[25]。同时慢性炎症浸润也在BPH中起关键作用[26]，前列腺发生急、慢性炎症会导致T淋巴细胞和巨噬细胞等免疫活性细胞积聚，炎症过程激活增殖程序，致使前列腺出现结节[27]。前列腺中的间质细胞增生及炎症过程类似中医痰瘀阻滞、化生内热的表现，朱丹溪在《格致余论·养老论》云：“人生至六十七十以后，精血俱耗，平居无事，已有热证。”肾虚精血耗损则相火妄动，煎熬真阴，炼液为痰，致痰瘀互结。《重庆堂随笔》言：“下焦多湿，始因阴虚火盛而湿渐化热，继则湿热阻夫气化，反耗精液。”阴虚湿热可致血槁精败，日久凝结成形，阻塞水道，影响膀胱气化，遂成癃闭。

2.3 久病入络，瘀阻成癥清代叶天士研究历代的经络理论后首倡久病入络说，认为“初病邪气在经”，表现为胀痛无形，“其久入络入血”，邪气由气及血，损伤血络，叶氏谓之“经几年宿病，病必在络”。BPH 符合络病“久、瘀、顽、杂”的证候特点[3]，其早期症状隐匿，以尿频为主，随着病程迁延，出现尿急、尿痛、血尿甚至尿潴留等症状，缠绵难愈。BPH的病理改变具有络病特征[28]，因络体细小曲折，分布广泛，邪客络脉易致络中气血津液淤滞，形成瘀血、痰浊等病理产物。《圣济总录·积聚统论》曰：“癥者为隐见腹内，按之形证可验也。”前列腺局部脉络瘀阻，导致腺体增生肥大，通过直肠指检可触及，故BPH 也符合“癥”的病机特点。相关研究[29]提示，久病入络、癥瘕积聚的原理可能与微血管周细胞相关，因长期损伤形成了炎症微环境，一方面造成局部缺血缺氧，另一方面使微血管周细胞向肌成纤维细胞转化，导致增生性疾病。

3 康泉方在BPH中的应用

康泉方为黄源鹏教授致力于BPH 的临床诊疗和实验研究20余年过程中创立的经验方，全方由地龙、土鳖虫、巴戟天、大黄、络石藤、桂枝六味药组成，药精力专、疗效确切。《说文解字》载：“泉，水原也，象水流出成川形。”“泉”指代水流发端的意象，在人体可喻作尿液之排泄，如古代名方缩泉丸命名之理。前列腺增生多由久病迁延而成，困扰中老年男性的泌尿健康，本方命名“康泉”可谓贴切。

3.1 组方思路男子年逾四十，肾气始衰，三焦气化失司，膀胱开阖不利，故见小便难。肾气亏虚久则累及肺脾，气血津液输布不畅，痰湿积聚，继而成瘀，久则入络。中老年男性肾虚是导致BPH的根本原因，痰瘀互结、久病入络是因虚致实的重要表现，也是BPH发病之标，故此病当补虚泻实、标本同治。康泉方以巴戟天为君药，巴戟天味甘、辛，性微温，归肾、肝经，能补肾阳、强筋骨，《本草经集注》载其“下气，补五劳，益精，利男子”，《神农本草经疏》谓其“下气则火降，火降则水升，阴阳互宅，精神内守，故主肾气滋长”，应用巴戟天直补肾虚，实能切中病本。臣药大黄苦寒，能泻下攻积、清热泻火，《神农本草经》谓“主下瘀血……破癥瘕积聚”，兼有逐瘀通经之效，契合BPH瘀阻成癥之病机；地龙活血通络、息风利尿；土鳖虫破血逐瘀，与地龙皆咸寒，亦能软坚散结。三味臣药虽属攻伐之品，但注意配伍剂量，与君药合用则攻补兼施，可缓其药弊。络石藤祛风通络、凉血消肿，为本方佐药，《本草汇言》载“凡服此，能使血脉流通，经络调达，筋骨强利”，契合BPH 湿热瘀滞、血络痹阻之病机。桂枝性温，归心、肺、膀胱经，既能温通经脉、助阳化气，又能通调心肺、引诸药达膀胱病所，为佐使之用。全方紧扣BPH之病机，通、补、利兼施，标本兼治，共奏补肾活血、通络散结、清利水道之功效。

3.2 药物法象“法象”理论是中医学借助象思维探索中药作用机制的一种理论模式，该模式将药物的性能功效与形色质地、寒热属性、入药部位、生长习性等要素联系起来，认为“物从其类、同形相趋、同气相求”，并在此类规律指导下应用药物[30]。康泉方在创制过程中借鉴了药物法象理论，根据BPH 的病证特点，主要从补肾、通络、清利入手，斟酌合适的组方药物。《冯氏锦囊秘录》言巴戟天“禀土得真阳之精气，兼得天之阳和”，故能补肾助阳，为温补肾脏虚寒之要药。《珍珠囊补遗药性赋》称大黄“夺土郁而通壅滞，定祸乱而致太平，因名之曰将军”，其性善通行、走而不守，有祛除湿、热、瘀等病理产物之功，此外还能通利水谷，开后窍以启前窍[31]，分流体内部分水液，改善尿潴留症状。地龙、土鳖虫为血肉有情之品，具有蠕动、走窜等虫类之性，能深入隧络，搜剔瘀血，旋动阳气。《本草便读》曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”古人根据藤类植物形如经络，遂认为藤类药能通络散结[32]，本方应用络石藤即取其藤类通络之理。《神农本草经疏》曰：“桂禀天地之阳，而兼得乎土金之气，故其味甘辛，其气大热，亦有小毒，木之纯阳者也。”肉桂树喜温暖气候，主要生长在热带及亚热带地区，禀离火之性，桂枝取自肉桂树，其色赤、性温、味甘辛，能温通经脉、散风寒湿邪，助气血津液宣通。

3.3 现代研究笔者团队前期已开展康泉方治疗BPH 的相关研究。临床研究[4]显示，康泉方能较快缓解BPH患者排尿困难的症状，长期服用有助于缩小前列腺体积、改善尿流动力学指标。在细胞凋亡方面，bax/bcl-2 比例失衡，前列腺细胞大量堆积，导致BPH[33]，康泉方对实验性大鼠前列腺组织凋亡调控基因bax和bcl-2有调控作用[5]，通过上调bax及下调bcl-2 的mRNA 表达，平衡bax/bcl-2 的比例，促进前列腺细胞凋亡，达到缩小前列腺体积的目的[5]。在生长因子方面，康泉方能降低前列腺组织碱性成纤维细胞生长因子bFGF表达，抑制新生血管增生[6]。在去势后经丙酸睾酮诱导的BPH模型中，康泉方通过上调骨形态发生蛋白和激活素膜结合抑制剂（BAMBI）的表达[7]，干预TGF-β/Smad信号通路的传导[8]，逆转大鼠前列腺组织的上皮-间质转化，抑制BPH进展。