外周血CD4+/CD8+、降钙素原和C反应蛋白水平对老年呼吸机相关性肺炎患者预后的预测价值

武俊慧，柴海强，乔廉洁，樊建勇

(西安国际医学中心医院胸科医院呼吸科,陕西 西安 710100)

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是行机械通气患者的常见并发症,临床发病率和病死率较高[1]。老年VAP患者往往伴有全身多器官功能减退,且基础疾病多,预后相对较差,故及时有效地监测老年VAP患者的病情变化,对于提高治疗效果、改善预后具有重要作用[2]。T淋巴细胞发挥细胞免疫功能,CD4+/CD8+可以反映机体的免疫状态[3]。降钙素原(procalcitonin,PCT)主要由甲状腺滤泡旁细胞分泌,正常生理状态下在血清中水平较低,体内稳定性好,机体细菌感染后实体细胞被激活并释放大量PCT,且其水平变化与机体感染程度密切相关[4]。C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是一种急性时相反应蛋白,机体发生创伤、感染后血清CRP显著升高[5]。本研究旨在探讨外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平对老年VAP患者预后的预测价值,为临床制定VAP预防和治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年9月至2020年10月西安国际医学中心医院胸科医院呼吸科收治的93例老年VAP患者为VAP组,其中男52例,女41例;年龄60～84(73.32±7.59)岁。所有患者于呼吸机使用48 h后发病,符合VAP诊断标准[6],且经CT检查确诊;并排除合并恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病及长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素者。另选择同期体检健康者86例作为对照组,其中男47例,女39例;年龄60～82(72.79±7.46)岁。2组受试者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,患者和(或)家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 外周血T淋巴细胞亚群、PCT和CRP水平检测VAP患者于确诊后第2天清晨空腹状态下采集肘静脉血3 mL,对照组受试者于体检当日清晨空腹状态下采集肘静脉血3 mL,每人采集2份血样。取1份置于含柠檬酸钠抗凝管中,使用EPICS-XL流式细胞仪(美国贝克曼公司)测定T淋巴细胞亚群水平,并计算CD4+/CD8+。另一份血样不抗凝,3 500 r·min-1离心15 min,分离上层血清,采用电化学发光免疫分析法检测血清PCT水平(试剂盒购自德国罗氏公司),采用免疫比浊法检测血清CRP水平(试剂盒购自四川新成生物科技有限公司),严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.2.2 VAP患者信息收集通过查阅病历收集VAP患者的临床资料,包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、合并症[糖尿病、高血压、冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)]、慢性肺疾病、急性生理与慢性健康评估评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ,APACHEⅡ)评分、昏迷、胃反流、制酸剂使用情况、留置胃管情况、气管切开、白蛋白水平、血糖、机械通气时间、住院时间等。

1.2.3 随访所有VAP患者确诊后随访28 d,统计患者预后情况,并根据预后将患者分为死亡组(终点事件为全因死亡)和存活组。

2 结果

2.1 VAP组与对照组受试者外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平比较结果见表1。VAP组患者的外周血CD4+/CD8+水平显著低于对照组,PCT、CRP水平显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 VAP组与对照组受试者外周血CD4+/CD8+、PCT和CRP水平比较Tab.1 Comparison of the peripheral blood CD4+/CD8+,PCT and CRP levels between the VAP group and the control group

2.2 死亡组与存活组VAP患者外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平比较结果见表2。随访28 d 内,93例VAP患者中,存活65例,死亡28例,病死率为30.11%(28/93)。死亡组患者的外周血CD4+/CD8+水平显著低于存活组,PCT、CRP水平显著高于存活组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 死亡组与存活组VAP患者外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平比较Tab.2 Comparison of the peripheral blood CD4+/CD8+,PCT and CRP levels of VAP patients between the death group and the survival group

2.3 VAP患者死亡影响因素单因素分析结果见表3。单因素分析结果显示,昏迷、APACHEⅡ评分与VAP患者死亡有关(P<0.05),而性别、年龄、吸烟史、饮酒史、合并症、慢性肺疾病、胃反流、使用制酸剂、留置胃管、气管切开、白蛋白水平、血糖、机械通气时间及住院时间与VAP患者死亡无关(P>0.05)。

表3 VAP患者预后影响因素单因素分析Tab.3 Univariate analysis of the factors influencing on the prognosis of patients with VAP

2.4 老年VAP患者死亡危险因素logistic回归分析结果见表4。Logistic回归分析结果显示,APACHEⅡ评分及外周血PCT、CRP水平是老年VAP患者死亡的独立危险因素(P<0.05),外周血CD4+/CD8+是老年VAP患者死亡的保护因素(P<0.05)。

表4 老年VAP患者死亡危险因素logistic回归分析Tab.4 Logistic regression analysis of the risk factors for death of elderly patients with VAP

2.5 外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平对老年VAP患者死亡的预测价值结果见图1和表5。ROC曲线分析显示,外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平预测老年VAP患者死亡的最佳截断点分别为0.881、1.403 μg·L-1、0.682 mg·L-1,灵敏度分别为85.71%、89.29%、82.14%,特异度分别为92.31%、81.54%、96.92%,曲线下面积(area under curve,AUC)分别为0.953、0.848、0.872。

图1 外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平预测老年VAP患者死亡的ROC曲线Fig.1 ROC curve of peripheral blood CD4+/CD8+,PCT and CRP levels in predicting death in elderly VAP patients

表5 外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平对老年VAP患者死亡的预测价值Tab.5 Predictive value of peripheral blood CD4+/CD8+,PCT and CRP levels on death in elderly patients with VAP

3 讨论

老年VAP患者临床治疗难度较大,病死率较高,严重威胁患者的生命安全。VAP多发于重症监护室患者,是最常见和最严重的医院内获得性肺炎,约占医院获得性肺炎的50%,其病死率为20%～50%[7]。调查显示,重症患者合并VAP后病死率可升高1～9倍,严重威胁患者的生命健康[8]。有研究显示,VAP主要由致病菌、基础疾病、抗生素应用、重症监护室治疗时间长等多种复杂因素所致,病原菌以革兰阴性菌较常见[9]。老年VAP患者机体各项功能减退,常合并多种基础疾病,临床治疗难度大,预后较差,早期预测老年VAP患者的预后情况,及时采取有效的治疗措施,对改善老年VAP患者的预后、降低死亡风险具有积极意义。临床常采用患者症状评分、影像学特征对老年VAP患者的预后进行综合预测,多为主观性指标,且评分项目较多,不能及时反映患者的病情变化[10]。近年来,寻找敏感的血清标志物来预测老年VAP患者的病情变化和预后一直是临床研究的热点,然而,单一的生物学标志物灵敏度和特异度不高,而多种生物学标志物联合检测可以更加全面地反映患者病情进展,有助于提高预后预测价值。

外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平常用于肺炎、脓毒症等感染性疾病的诊断、病情监测以及预后评估。CD4+有抗感染免疫作用,CD8+参与细胞毒反应。老年VAP患者随着病情加重,机体免疫功能受到抑制,T淋巴细胞介导的免疫调节受到抑制,免疫功能紊乱,导致CD4+/CD8+水平降低[11]。沈业周等[12]研究显示,老年VAP患者CD4+/CD8+水平明显低于健康志愿者,且死亡组患者外周血CD4+/CD8+水平低于存活组患者。PCT是降钙素的前体物质,正常生理状态下其在血清中水平较低,发生细菌感染后可在短时间内明显升高,且随着炎症反应加重而升高,患者感染7 d左右可达到峰值[13]。贾向红等[14]研究显示,病情恶化VAP患者的血清PCT水平明显高于病情好转者。CRP是一种急性时相反应蛋白,在机体受到感染或组织损伤时其在外周血中的水平急剧上升,对于病情发展有提示作用[15]。本研究结果显示,老年VAP患者外周血CD4+/CD8+水平显著低于健康者,PCT、CRP水平显著高于健康者,且死亡组患者外周血CD4+/CD8+水平显著低于存活组,PCT、CRP水平显著高于存活组;提示外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平对于老年VAP患者预后评估有一定价值。

APACHEⅡ评分是评估危重症患者病情严重程度的重要参考指标,临床应用广泛,主要根据患者年龄、生理及慢性健康状况进行评定,分值越高,表示患者病情越危重,且死亡风险越高。本研究logistic回归分析显示,APACHEⅡ评分及外周血PCT、CRP是老年VAP患者死亡的独立危险因素,外周血CD4+/CD8+是老年VAP患者死亡的保护因素。ROC曲线分析显示,外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平预测老年VAP患者死亡的灵敏度分别为85.71%、89.29%、82.14%,特异度分别为92.31%、81.54%、96.92%,AUC分别为0.953、0.848、0.872;提示外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平对老年VAP患者的预后具有一定的预测价值。

综上所述,老年VAP患者外周血PCT、CRP水平显著升高,CD4+/CD8+水平显著降低,外周血PCT、CRP水平是老年VAP患者死亡的独立危险因素,CD4+/CD8+是老年VAP患者死亡的保护因素,外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP对老年VAP患者的预后具有一定的预测价值;外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平检测方便快捷,可重复性强,检测成本低,可以减少患者的医疗费用。然而,老年VAP患者病情危重,且变化多样,随时可能发生生命危险,临床仅通过外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平检测仍不足以准确、全面预测患者预后,临床医师可根据患者具体病情,结合其他检查综合评估患者的病情变化,以尽可能降低患者的死亡风险。