关节镜下清理术联合三联针关节注射对老年骨性关节炎患者膝关节功能及复发的影响

宗 华，王 凡，邹 嵩

(黔东南州人民医院骨一科,贵州 凯里 556000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以关节软骨受损为主的退行性骨关节炎疾病,常见于中老年人群[1]。KOA发病率随年龄增加而升高,有研究显示,45岁以下人群患病率为1%～4%,65岁以上人群患病率为50%,75岁以上人群患病率高达80%,在我国KOA患病率约为8.1%,但随着我国老龄化进程的加快,其发病率呈逐年增长趋势,严重影响我国中老年人群的生活质量[2-3]。关节镜下清理术是治疗KOA的主要方式之一,其作为一种微创手术,具有创伤小、安全性高、操作简便的优势,在KOA的治疗中取得了较好的临床效果,但仍有部分患者术后存在疼痛、关节肿胀等症状,影响患者关节功能的恢复[4]。关节腔注射透明质酸钠、利多卡因以及醋酸曲安奈德的三联针亦是一种安全有效的治疗手段,但对于老年患者而言,因其自身机能的下降、基础代谢减慢,且KOA关节内病变复杂,单纯应用一种治疗方法可能无法取得理想疗效[5]。联合治疗能多方位发挥治疗作用,为进一步提升KOA的治疗效果提供了新的可能,但关于关节镜下清理术联合三联针关节注射治疗老年KOA患者的相关研究较少,基于此,本研究以老年KOA患者为研究对象,观察关节镜下清理术联合三联针关节注射对患者膝关节功能及复发的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择黔东南州人民医院2019年4月至2020年4月收治的115例老年KOA患者为研究对象。病例纳入标准:(1)符合老年KOA诊断标准[6],经影像学检查确诊;(2)单膝发病;(3)年龄≥60岁;(4)K-L分级Ⅱ～Ⅳ级,但不伴严重膝关节内翻或伸直受限畸形;(5)患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准:(1)合并严重骨质疏松或骨肿瘤;(2)既往伴有下肢创伤性骨折;(3)伴有代谢性骨病或感染性疾病者;(4)合并类风湿性关节炎或免疫系统性疾病;(5)长期服用激素类药物或抗凝药物或骨代谢药物;(6)伴有严重基础病(糖尿病、高血压、心脏病等)。根据治疗方式将患者分为单纯手术组(n=55)和联合治疗组(n=60)。单纯手术组:男26例,女29例;年龄60～80(69.49±5.73)岁;发病部位:右膝28例,左膝27例;病程4个月～6 a,平均(2.13±0.68)a;K-L分级:Ⅱ级24例,Ⅲ级26例,Ⅳ级5例。联合治疗组:男29例,女31例;年龄60～80(69.51±5.68)岁;发病部位:右膝31例,左膝29例;病程3个月～6 a,平均(2.18±0.67)a;K-L分级:Ⅱ级26例,Ⅲ级28例,Ⅳ级 6例。2组患者的性别、年龄、发病部位、病程及K-L分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准同意。

1.2 治疗方法2组患者均给予关节镜清理术治疗,具体操作如下:患者取坐位自然屈膝90°,消毒铺巾,行局部麻醉,以髌下髌韧带内外侧为切口,置入关节镜,行关节镜检查,在关节镜下切除坏死或炎症增生的滑膜组织,刮除并清理变性软化组织与软骨组织,取出游离物体,修整患者半月板,去除增生骨刺,大量盐水冲洗关节腔,去除致痛物质,行加压包扎。联合治疗组患者在关节镜清理术后3 d对膝关节部位进行消毒,以髌骨下方、髌韧带两旁为穿刺点,然后用5 mL注射器刺入关节腔,刺入关节腔时有突破感,吸除关节腔内积液,缓慢注入2 mL盐酸利多卡因(上海浦津林州制药有限公司,国药准字H41022244)、1.5 mL醋酸奈德注射液(上海旭东海普药业有限公司,国药准字H20063226)、2 mL透明质酸钠(上海景峰制药有限公司,国药准字H20000643),注射结束后屈伸活动膝关节数10次,增加药物与关节面的接触,每周注射1次,共注射2次。

1.3 观察指标(1)关节液中炎症因子水平:分别于治疗前和治疗后抽取2组患者关节腔内关节液 4 mL,离心获取上清液,采用酶联免疫吸附法检测患者关节液中肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。(2)膝关节疼痛程度及膝关节功能:分别于治疗前、治疗后4周、治疗后6个月采用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)[7]评估2组患者膝关节疼痛程度,评分0～10分,评分越高代表患者关节疼痛程度越严重;采用Lysholm评分评估2组患者膝关节功能,得分越高代表患者膝关节功能越好。(3)临床疗效:治疗后根据文献[8]中的标准评估2组患者的临床疗效。临床控制:患者膝关节功能恢复,无疼痛,畸形得到矫正;显效:膝关节功能得到明显改善,疼痛减轻,畸形基本矫正;有效:膝关节功能及疼痛有所改善;无效:患者膝关节功能及疼痛无改善甚至是恶化。总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。(4)术后并发症及复发情况:对2组患者进行随访,随访截止日期为2021年10月31日,统计2组患者术后发生关节肿胀、关节内血肿、伤口感染、患肢静脉炎等术后并发症情况,并统计患者1 a内复发情况。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后关节液中炎症因子水平比较结果见表1。治疗前2组患者关节液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。 2组患者治疗后关节液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,联合治疗组患者关节液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平显著低于单纯手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后关节液中炎症因子水平比较Tab.1 Comparison of the levels of inflammatory factors in joint fluid of patients between the two groups before and after treatment

2.2 2组患者治疗前后VAS和Lysholm评分比较结果见表2。治疗前2组患者的VAS、Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后4周及治疗后6个月,2组患者的VAS评分均显著低于治疗前,Lysholm评分均显著高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗后6个月时的VAS评分显著低于治疗后4周,Lysholm评分显著高于治疗后4周,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后4周及治疗后6个月,联合治疗组患者的VAS评分显著低于单纯手术组,Lysholm评分显著高于单纯手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后VAS和Lysholm评分比较Tab.2 Comparison of VAS and Lysholm scores of patients between the two groups before and after treatment

2.3 2组患者临床疗效比较结果见表3。联合治疗组患者的治疗总有效率显著高于单纯手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者临床疗效比较 Tab.3 Comparison of clinical efficacy of patients between the two groups 例(%)

2.4 2组患者术后并发症及复发情况比较结果见表4。2组患者术后关节肿胀、关节内血肿、患肢静脉炎等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);联合治疗组患者1 a内复发率显著低于单纯手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者术后并发症及复发情况比较 Tab.4 Comparison of postoperative complications and recurrence of patients between the two groups 例(%)

3 讨论

KOA是常见的慢性骨关节炎疾病,以关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化等为主要病理表现,影响患者生活质量,严重者可引起肌肉萎缩、关节内损伤,甚至是残疾,尤其对于老年人群患者来说发生残疾的风险更高[9]。关节镜下清理术能有效清除膝关节内炎症因子,取出游离体,切除或修复磨损半月板,从而去除关节内因机械磨损产生的关节损伤,延缓患者关节退变进展,且在手术过程中采用大量生理盐水冲洗关节腔,使得关节内软骨碎片或颗粒及炎症因子冲洗干净,有效改善关节内环境,减轻关节内炎症反应,提升患者关节功能[10]。但此方式无法改善患者关节液的成分,对软骨的修复及营养的作用有限,故需要联合其他方式,以期获得更佳的疗效。

KOA发生后,关节内环境发生改变,关节液中透明质酸钠含量降低,而透明质酸钠是关节软骨和关节滑液的重要组成成分,具有维持关节软骨弹性、润滑关节、保护关节软骨的作用[11]。三联针关节注射是指关节腔注射透明质酸钠、利多卡因以及醋酸曲安奈德等药物,其中外源性透明质酸钠能补充关节腔中透明质酸钠不足的情况,同时刺激内源性透明质酸钠的生成,在关节面形成保护膜,恢复关节软骨弹性及润滑关节的作用,此外具有一定的抗炎作用,可缓解患者疼痛,恢复关节功能[12]。注射利多卡因能起到局部镇痛作用,可降低患者的疼痛程度[13]。曲安奈德是一种糖皮质激素,具有较强的抗炎作用,镇痛效果良好,且其能通过阻断基质金属蛋白酶的合成及活化,改善关节软骨的代谢功能,从而改善患者关节功能[14]。本研究结果显示,治疗4周后及治疗6个月后,2组患者的VAS评分均显著低于治疗前,Lysholm评分均显著高于治疗前,且联合治疗组患者的VAS评分显著低于单纯手术组, Lysholm评分显著高于单纯手术组;联合治疗组患者的治疗总有效率显著高于单纯手术组。提示关节镜下清理术联合三联针关节注射应用于老年膝KOA患者的治疗临床效果显著,更有利于减轻患者疼痛程度,提高患者的关节功能。

炎症反应程度与KOA的发生密切相关,可参与KOA的发生及发展。TNF-α是一种促炎因子,能刺激破骨细胞活性,抑制骨细胞活性,且能通过抑制软骨胶原、蛋白聚糖的合成,参与KOA的发生和发展[15]。IL-1β亦是一种致炎因子,能促进软骨细胞功能衰退,促进膝关节炎的病情进展[16]。IL-6在机体中参与机体损伤、感染、炎症反应等的同时能促进TNF-α的释放,加重炎症反应的程度[17]。本研究结果显示,治疗后2组患者关节液中TNF-α、IL-1β、IL-6 水平均显著低于治疗前,且联合治疗组患者关节液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平显著低于单纯手术组。提示关节镜下清理术联合三联针关节注射应用于老年KOA患者更有利于降低炎症反应程度。分析原因可能在于:关节镜下清理术能有效去除病变组织,减少炎症因子的释放,同时三联针注射的药物中透明质酸钠和醋酸曲安奈德具有较强的抗炎能力,2种药物联用能从不同靶点发挥抗炎作用,有效降低炎症反应程度。此外,本研究结果还显示,2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义,联合治疗组患者1 a内复发率显著低于单纯手术组。提示关节镜下清理术联合三联针关节注射应用于老年KOA患者的安全性高,且能降低复发率。

综上所述,关节镜下清理术联合三联针关节注射应用于老年KOA患者的治疗临床效果显著,更有利于减轻疼痛程度,提高膝关节功能,降低炎症因子水平及复发率。