全喉切除术后吞咽障碍的研究新进展

张婷婷 王冰

全喉切除术在晚期喉癌和下咽癌的原发性和挽救性治疗中仍发挥着重要作用[1],优化喉切除术后的功能变得至关重要。虽然大多数接受全喉切除术的患者可以维持口腔饮食,但喉切除术后吞咽困难的发生率和不良影响是巨大的[2]。吞咽障碍可导致吸入性肺炎、营养不良等严重后果,会增加患者的病死率和严重影响患者的生活质量[3]。然而,吞咽困难是多因素的,吞咽结果取决于治疗和患者相关因素,包括手术技术、术前和辅助治疗以及共病条件。本文将全喉切除术后吞咽障碍为切入点,全面综述全喉切除术后患者吞咽功能障碍的发生机制及康复展望,为制定改善全喉切除术后患者吞咽障碍的干预方案提供全新的视角参考。

1 全喉切除术后吞咽发生机制

自19世纪70年代实施最早的喉部切除术以来,随着围手术期抗生素和防腐技术的进步有所改善,而手术的烧蚀方面并没有实质性的改变喉部的损伤[4]。在正常的生理学中,吞咽是通过压力动力学的改变来完成的。简单地说,舌根和咽部收缩对喉有正压作用,在喉切除术患者中,舌根与咽壁收缩的相互作用必须克服封闭的咽食管段的静息压力才能使食物进入食管,这种生理上的变化是吞咽困难的一个原因,引起食物转运缓慢或重构咽腔的食物残渣积聚,在已经接受放化疗的患者中更为普遍[5]。

2 喉切除术后吞咽困难的发生率和不良影响

在[6]一项长期随访的研究中,超过40%的喉切除术后患者可能出现主观吞咽困难。此外,与能够维持不受限制饮食的喉切除术患者相比,吞咽障碍的患者遭受明显的感知残疾和痛苦。尤其是放化疗对喉切除术后的吞咽功能有明显的不利影响[7]。因此,为了降低吞咽困难症状的发生率或严重程度,有必要了解与喉切除术后吞咽困难相关的可改变因素。国内外学者已经做了大量的工作来研究喉切除术闭合时的重建方法与吞咽结果之间的关系,并证明咽部重建的某些技术方面与长期吞咽功能有关[8]。然而,重建技术的咽闭合类型和水平却在不同的术者中差异很大[9]。

2.1 咽周切除术的患者不良反应

需要咽周切除术的患者与仅行咽部分切除术的患者相比,喉癌术后咽腔狭窄和吞咽缓慢(尤其是在远端吻合区)以及吞咽困难的发生率均有所增加[10]。这些患者经常抱怨固体食物和药物的阻塞,以及液体的缓慢传输,导致口服摄入量减少和进餐时间延长。在这种情况下,与管状筋膜皮瓣相比,游离空肠重建可降低术后狭窄的发生率[11]。这部分与空肠患者咽瘘发生率的降低有关,因为狭窄是咽瘘的常见并发症。然而,肠瓣会增加供区发病率。虽然腹腔内并发症并不常见,但却很严重,包括伤口裂开、腹腔内出血、肠梗阻和疝气等[12]。肠瓣(如空肠游离瓣)的吞咽也会因蠕动时机不当而受到不利影响,即使是沿自然蠕动方向植入肠瓣也会造成问题。研究表明:胃上提重建的病人容易发生频繁和大量的反流,进而引发胃内容物的淤积[13]。

2.2 不需咽周切除术的患者不良反应

然而,对于不需要进行咽周切除术的患者,是否有足够的咽粘膜残余量可以进行一期闭合一直是一个有争议的话题[14]。90年代有学者报道了52例行一期封闭喉切除术的患者,测量了放松和拉伸两种姿势下残余咽粘膜的宽度,并发现了喉切除术后吞咽困难和咽粘膜宽度之间没有相关性,而且于此同时,发现仅1.5 cm的粘膜在放松位置或2.5 cm的拉伸,就足以进行初次闭合,这些患者术后体重显著增加,无喉切除术后吞咽困难也随之增加。在一项随访研究中,研究者[15]对喉切除术后10年的患者进行了有目的的干预吞咽困难措施,以确定新咽大小与长期吞咽困难的相关性,对于在喉切除术中初次闭合前,松弛体位下残余咽粘膜宽度为1.8～5.0 cm,拉伸体位下残余咽粘膜宽度为3.0～8.0 cm的患者,新咽大小与长期吞咽功能之间不存在明显关系。

2.3 咽部重建的重要性

虽然理论上咽部宽度一定有限制,低于这个限制就会出现明显的狭窄和吞咽困难,但更大的新咽并不一定与吞咽效果的改善有关。这可能是由于喉切除术后的新咽导管内的推力减少所致。高效的吞咽不仅仅是咽部直径的作用,而是舌根和咽壁逐渐收缩的协调过程,提高咽部压力,对食物产生推进力。此外,手术后假会厌的残留会降低吞咽效率,尤其要注意固体食物的浓度[16]。研究学者[17]对24例喉切除术患者进行了联合放射线摄影和测压,结果发现:与单纯关闭粘膜相比,同时关闭粘膜和咽部缩窄肌患者咽内压力有所改善,吞咽后残留减少。虽然缩窄部分的再逼近也会导致咽食管痉挛和限制气管食管言语,但研究强调了在可能的情况下生理重建的重要性。当咽部有足够的残余黏膜可进行初次闭合时,这种生理重建应包括功能性收缩肌组织,以改善咽部的紧张性。为了平衡改善咽功能和限制咽食管的痉挛,重建选择包括半肌肉关闭或全缩窄肌再接近单侧咽丛神经切除术[18]。在舌底不参与切除或舌下功能不参与切除的情况下,更强的舌推进力有时可以克服新咽内增加的阻力被后期的辐射影响所扰乱。

3 全喉切除术式的选择

前鼻咽憩室发生于舌根下黏膜的外露,类似于假静脉和假会厌炎,可导致喉切除术后吞咽困难和未消化食物的返流[19]。虽然病因尚不明确,此类憩室可能与术后瘘管有关,但更有可能是咽部闭合技术的副产物,相对于T形闭合,垂直闭合后更常见[20]。扩张可以有效治疗这些症状,虽然有些患者只需要一次扩张,但大多数患者将需要多次手术来维持吞咽功能[21]。对于难治性狭窄,用局部药物如丝裂霉素C进行辅助治疗已被证实有效[22]。对于需要经常手术的患者,家庭扩张可以安全地学习并且耐受良好[23]。作为最后的选择,手术矫正咽食管狭窄可以尝试,虽然这种手术可以非常成功,但这种手术需要局部或自由组织重建,并加大其风险性[24]。重要的是,由于喉切除术后吞咽困难往往是多因素的,包括局部功能障碍和治疗相关的纤维化,患者必须通过内镜扩张得到暂时的症状改善,才能考虑进行手术修复。

4 全喉切除术后并发症

术后咽狭窄也可能与术后咽瘘有关。术后咽漏导致肉芽组织和继发愈合,可能导致该区域瘢痕挛缩,增加狭窄的风险[25]。因此,尽量减少喉切除术后的咽瘘发生会改善吞咽障碍。这与现代明确的放化疗方案尤其相关,该方案提高了患者的存活率和器官保存,但大大增加了需要喉切除术的患者的组织毒性和伤口破裂的风险[26]。在放化疗后的病例中,无论是补片移植还是介入移植,都可以降低喉切除术后咽瘘的发生率、持续时间和严重程度。

咽部收缩肌的手术中断和辐射相关纤维化导致喉切除术后吞咽不协调,其中舌根必须承担更大的推动作用。在咽部重建中加入功能性收缩肌组织可以改善咽部张力和吞咽效率,而喉切除术后减少新咽食物推进的处理主要是行为矫正。这可能包括饮食调整和加强舌根推动,以弥补受损的咽收缩功能。语言病理学家的早期干预可能有助于改善吞咽功能,限制长期吞咽困难的症状发生。

5 吞咽康复的现状及展望

尽管带血管蒂的咽部重建来恢复全喉切除术患者的吞咽功能已取得成功,但在不需要气管造口的情况下实现吞咽的全喉康复仍然是一个未解决的复杂技术挑战。人类的喉头以优雅的简单方式完成一项极其困难的任务。喉切除术患者由于失去喉部感觉和运动能力,加上术前或辅助放疗的毒性作用而无法恢复这些功能。但研究表明在术后进行吞咽康复干预,可促进吞咽功能的恢复,帮助患者安全地经口摄取足够的营养,避免误吸、营养不良、脱水等不良后果[27-30]。目前,国内外尚无针对喉切除术后患者吞咽功能评估与康复的指南,干预方法大多基于经验总结。田梓蓉[31]等研究也显示,国内护士缺乏喉切除术后吞咽功能评估与康复训练的相关知识,没有规范的吞咽康复护理实践。

近年来也涌现越来越多的国内外研究学者进行喉切除术后康复训练相关研究,并应用于临床实践中,可有效规范护士对喉切除术后吞咽功能评估与康复训练最佳证据执行的工作行为,促进了临床护理质量的持续改进。庞田英[32]等人研究结果显示进行早期的吞咽康复训练、在吞咽评估后提供个性化的饮食指导可帮助患者恢复吞咽功能,提高患者术后生活质量。为促进口腔各项功能得到有效恢复,喉癌喉切除术后需要加强对患者的功能训练,通过术后指导患者进行舌体功能训练,能够使舌体的空间结构得到恢复,促进患者的吞咽功能、咀嚼功能和语言清晰度得到有效提高,从而使患者的生存质量得到显著改善。术后指导患者进行功能锻炼,才可以在最短的时间内促进患者疾病恢复,使患者的生存时间有效延长[33-34]。张咏梅[35]等人研究发现,放疗、肿瘤分期及术后时间均是全喉切除术后患者吞咽障碍的主要影响因素,且喉癌术后吞咽功能随着术后时间的延长逐渐改善,因此临床医护人员应重点关注喉癌晚期及辅助放疗的全喉切除患者,以促进患者术后吞咽功能的转归。此外,良好、健康的心理护理干预能够使患者更好地适应周围环境,促进患者适应能力有效提高。有利于患者战胜疾病的信心增强,从而使疾病得到迅速恢复[36]。

发展真正的动态外科重建是必要的,无论是否需要植入修复。在今后在喉切除术患者的全喉康复方面的工作必须包括这些成功的尝试,并从他们的挫折中吸取经验及教训,继而开展更加系统全面的康复计划,为广大全喉切除术后患者带来福音。