瑞马唑仑清醒镇静转为深度镇静在气道狭窄病人支气管镜检查中的应用1例

宓超瑞 李 鑫 罗 聪 罗 伟 龚家骥 戴茹萍 李 辉

中南大学湘雅二医院麻醉科,湖南省长沙市 410011

1 病例资料

患者女,55岁,身高158cm,体重57kg。半月余前无明显诱因出现气促,活动后明显,休息时改善,偶有咳嗽,曾咯少量痰血1次,后逐渐感到气促加重,稍微活动后即出现症状,在当地医院行肺部CT提示气管上段12mm×10mm的宽基底的占位性病变,患者为求进一步诊治来我院。入院行动脉血气分析(未吸氧),显示PCO251mmHg(1mmHg=0.133kPa),HCO3-28.2mmol/L,PO290mmHg,鼻导管吸氧1L/min时SpO2:96%,呼吸基本平顺,口唇无发绀。患者需行纤维支气管软镜检查及活检进一步明确诊断,必要时使用硬质气管镜治疗。经麻醉评估后,初步建议在局麻下接受检查,但患者表现出明显紧张、焦虑情绪。因此,笔者与呼吸内科医师进行了讨论,考虑到患者可能难以配合接下来的检查和治疗,而且没有困难气道的外观特征,吸氧时SpO2尚可,决定实施清醒镇静,以减少检查中的体动和咳嗽。在开始前,笔者准备了气管导管、喉镜、拮抗药(氟马西尼)、高频喷射呼吸机,告知患者及家属风险后签署无痛支气管镜检查同意书。

麻醉过程是在患者利多卡因雾化吸入10min后,静脉推注小剂量瑞马唑仑(3mg),随后以15mg/h速度泵入维持。置入表面涂抹利多卡因乳膏的鼻咽通气道供氧(5L/min),将采样管连接呼末二氧化碳检测仪。2min后呼喊患者名字并轻拍患者肩部,患者可睁眼,但反应较迟钝,检查随即开始,此时患者生命体征平稳(见表1)。经鼻插入纤支镜后于声门上方喷洒2%利多卡因5ml,患者即出现呛咳,暂停操作,嘱患者放松并深呼吸。待利多卡因局麻起效后,纤支镜在声门下方4cm处的管腔内见到新生物,纤支镜(直径4.9mm)试探从边缘挤入,可至肿瘤下方,见隆突及左右主支气管开口无异常,再次于肿瘤下方向气管内注射利多卡因5ml,患者再次呛咳,随即退出至肿瘤上方。此时见新生物边缘出现因挤压通过而形成的褶皱,证明质地松软。镜下细针试探穿刺肿物后少许出血,随后予以表面活检,未发生气道内大出血。抽吸表面的出血时,新生物碎裂,遂分次抽吸取出,此时管腔明显通畅约50%,患者通气功能得到改善,但由于新生物基底较宽,创面渗血,需要使用APC电凝,为减少患者呛咳,追加瑞马唑仑4mg,并调节瑞马唑仑泵速为50mg/h,舒芬太尼5μg,瑞芬太尼以0.1μg/(kg·min)速度泵入,约2min后呼喊与轻拍患者无应答,挤压斜方肌无体动,患者转入深度镇静状态,术中根据血压和患者呛咳、体动情况调节瑞芬太尼泵速在0.025～0.1μg/(kg/min)而瑞马唑仑维持在30～50mg/h,降低氧流量至2L/min后施行电凝,患者在术中呛咳较少,且程度较轻,术毕予以氟马西尼0.5mg拮抗后30s内清醒,MOAA/S 评分5分,并送至恢复室观察,用药总量为瑞芬太尼0.13mg,舒芬太尼5μg,瑞马唑仑27.5mg,术后在恢复室询问患者无特殊不适,并且全程无操作回忆。观察了30min后由医生陪同离开。次日到病房进行术后访视,患者生命体征平稳,通气明显改善,并且对检查全过程没有记忆。

表1 术中生命体征记录

2 讨论

2.1 气管肿瘤的临床特点 气管肿瘤发生率低,而且绝大部分为恶性[4],常伴随非特异性症状,如呼吸困难、咳嗽等。对这类患者实施支气管镜检查是必要的,这有助于明确病灶位置和大小,活检的病理结果还能判断肿瘤性质[5],但是对气管肿瘤进行活检时需要格外谨慎,因为这一过程引起的水肿和出血可能会导致完全性气道阻塞[6]。气管肿瘤手术中的气道管理策略应该取决于肿瘤的特点、气道阻塞的程度以及手术入路。传统的治疗方法是通过外科进行气道重建术,而支气管镜下治疗能够一定程度上改善患者的通气功能,如热消融、机械切除(硬性内镜)、气道扩张(支架置入或硬性内镜扩张)[7],为气管重建手术争取时机,或作为姑息疗法用于缓解无法切除的肿瘤。根据本例患者的症状和胸部CT检查可以明确气管内占位性病变,实施纤维支气管镜检查将有助于进一步诊治,但是对这类患者实施镇静是有风险的,一般不建议使用,但仅依靠局部麻醉可能会增加患者的痛苦和治疗的难度。

2.2 镇静深度的选择 镇静被定义为意识水平变化的连续统一体,包括轻度镇静、中度镇静(清醒镇静)、深度麻醉和全身麻醉[8],其中中度镇静是支气管镜检查中常用的镇静方法,被认为是一种药物引起的意识抑制,即患者在维持气道通畅、自主通气和心血管功能的同时,有目的地对语言指令作出反应。深度镇静可能损害独立维持通气功能或气道通畅的能力[9],但对于某些支气管镜检查中刺激较大的操作可能是合适的,患者能更好地配合[10]。不仅如此,有研究表明,患者的生命体征在深度镇静下也保持稳定[1]。本例患者的镇静深度被限定在中深度水平,即保障了内镜医师的操作不受干扰,又减少了呛咳、体动等因素对患者带来损害的风险。

2.3 本例麻醉处理特点 对于支气管镜诊疗,常见的麻醉方法包括局部麻醉、局部麻醉联合镇静镇痛以及全身麻醉。局部麻醉联合镇静镇痛可以基本满足目前常见的支气管镜诊疗操作,例如超声支气管镜检查(EBUS)、气管支架置入术等,只有刺激非常强烈的操作才需要考虑使用全身麻醉,例如硬质支气管镜下铲切扩张、支气管热成形术等。在本病例中,由于目前气道狭窄的具体程度不明确,实施全麻下硬质气管镜手术或气管插管具有很高的风险,可能出现无法通气或插管失败,如果因为操作导致肿瘤出血而使气道完全阻塞将会是致命的,所以笔者在和内镜医师协商后决定先使用软镜观察肿瘤的情况,建议在局麻下进行,但是患者不能配合并且非常恐惧,因此笔者详细告知了患者及家属相关风险后实施清醒镇静以增加患者的配合程度。由于瑞马唑仑呼吸抑制发生率较低而且具有顺行性遗忘作用,是支气管镜检查的理想镇静药物,同时还使用了瑞芬太尼和舒芬太尼来减少患者的应激反应。在接受检查期间,未观察到SpO2显著下降,呼末二氧化碳也没有明显上升,而且呼吸频率始终大于8次/min,意味患者并未出现呼吸抑制。尽管笔者减少了瑞马唑仑的初始给药剂量,但患者仍然达到了中度镇静状态,对整个过程并没有记忆,说明即使瑞马唑仑在小于推荐剂量下也可以产生顺行性遗忘作用。当气道获得50%的通畅程度后,患者无法通气的威胁得到了解除,笔者增加了瑞马唑仑的剂量,并联合瑞芬太尼和舒芬太尼使得患者达到了深度镇静状态。在此状态下,实施刺激强度更大的氩气刀治疗,患者能够耐受,未发生不良事件。

整个过程使用不同镇静深度避开了通气失败的风险,又保证了麻醉效果。此外,笔者认为通过改变瑞马唑仑的给药剂量来调节镇静深度是可行的。这是一个成功的支气管镜诊疗麻醉案例,得益于麻醉医师对患者病情的正确判断以及与呼吸内镜医师的配合,与一般的无痛支气管镜诊疗相比,本例患者接受麻醉镇静所带来的风险更大,但笔者对于镇静深度大把控和药物使用选择了最优的方案。值得注意的是,准备气管插管工具、拮抗剂等是极其重要的,对于任何潜在的气道风险,必须做好充足的准备并制定应急方案。然而,目前对于使用瑞马唑仑把控镇静深度的剂量是经验性的,未来还需要进一步研究来探索维持不同镇静深度的所需要的准确剂量。

综上所述,在气管肿瘤患者的纤支镜检查中使用瑞马唑仑实施镇静是安全的,对通气功能影响较小,并且可以通过调节剂量、泵注速度,来精确把控镇静深度。