基于Delphi法的干预方案在骨科手术患者DVT预防中的效果及对血流动力学变化的影响

林晓钦 吴智榕 周晓丹 王小玲

联勤保障部队第九〇〇医院骨一科,福建省福州市 350001

深静脉血栓(Deep vein thrombosis,DVT)是骨科常见并发症。受年龄、临床手术等因素的影响,患者深静脉管腔中存在异常血液凝结,形成深静脉管腔阻塞,致静脉回流异常而引起不同程度的慢性深静脉功能不全[1]。本病具有浅静脉曲张、压痛、疼痛、患肢肿胀等表现,病情严重的患者常表现为皮肤冰冷、血疱、青紫色等。1/3～1/2确诊为深静脉血栓的患者将会发展为血栓综合征,是围术期患者死亡的原因之一[2]。本文选择80例骨折手术患者,以探究基于Delphi法的干预方案在骨科手术患者DVT预防中的效果,详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月—2021年12月我院收治的80例骨折患者作为观察对象,应用随机数字表法均分为对照组和观察组,每组40例。纳入标准:(1)符合髋骨骨折诊断标准的患者;(2)闭合性骨折的患者;(3)对研究知情同意且配合度高的患者;(4)无认知功能障碍和精神病史的患者。排除标准:(1)中途退出研究的患者;(2)有下肢深静脉血栓病史的患者(3)有凝血功能障碍的患者;(4)合并全身性系统疾病、感染性疾病及恶性肿瘤疾病的患者;(5)有严重脏器功能不全和严重心脑血管疾病的患者。对照组中男19例,女21例;年龄18～81岁,平均年龄(51.05±10.07)岁;骨折类型:股骨粗隆间骨折15例;股骨颈骨骨折25例。观察组中男17例,女3例;年龄18～82岁,平均年龄(52.41±10.74)岁;骨折类型:股骨粗隆间骨折14例;股骨颈骨骨折26例。两组患者一般资料对比差异不显著(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规干预,比如:术前观察患者是否存在焦虑、紧张心理,让其提前了解术后可能发生DVT,使其重视预防,而且叮嘱患者清淡饮食,戒烟戒酒,控制高血压及糖尿病等基础疾病。缠绕绷带时注意温和并工整,松紧度适宜。标准为完成缠绕护理后,绷带内可伸进一根手指,而且没有不适感为宜。观察组给予基于Delphi法的干预方案。本方案通过专家二轮咨询,分析专家意见,并结合文献回顾和系统评估形成。主要内容和步骤:(1)风险评估:Caprini量表是基于骨科专门设计,含有实验室检查、手术史、现病史、体质量指数、年龄等。利用加权对风险因素赋值,结合评分对DVT风险分级,≥5分为高风险,3～4分为中风险,1～2分为低风险,0分为极低风险。了解其患肢的疼痛、肿胀程度,并实时监测D-二聚体水平是否存在异常,对于高风险患者给予特别关注,一旦出现异常则立即采取相应的处理对策,以控制其深静脉血栓的发生风险。极低危及低风险患者给予常规干预,在术后2h给予患者下肢间歇充气加压装置,30min/次,2次/d。大腿、小腿及足踝的压力分别为20mmHg(1mmHg=0.133kPa)、30mmHg、45mmHg,之间的压力差能够提高下肢静脉血液回流速度240%。Caprini 评分≥ 5分:同时使用间歇充气加压装置、抗血栓药物治疗,给予高危风险患者腹部皮下注射低分子肝素钙。(2)病情观察:及时处理严重出血倾向;给予抗血栓药物后,注意患者是否发生不良反应;密切观察深静脉血栓症状及体征;每天定时测量肢体周径。(3)功能锻炼:①健康宣教:采用宣讲、发放手册、多媒体等多途径进行健康教育;②被动活动:术后抬高患者下肢,使其高于心脏平面20cm,患肢肿胀的患者可取温热的湿毛巾进行热敷,对其下肢肌肉进行放松,同时观察患者下肢情况,根据实际情况给予足底静脉泵治疗或间歇性充气加压治疗,治疗时避开患者创口位置。③早期康复:术毕至麻醉消失前,予以患者患处冰敷24h,并在患肢小腿下段垫上软枕垫,并抬高15°～30°,使膝关节呈悬空状态,并帮助患者进行踝关节被动活动。麻醉消失至术后24h,指导患者进行主动踝泵运动。手术当天以静养和等张收缩运动为主,可根据患者需求为其添加软垫;术后1～2d以静养和被动运动为主,如股四头肌运动、被动屈膝以及压腿等;术后3～7d可进行压腿和直腿抬高训练,直至出院,医护人员可提前录制康复锻炼的标准姿势,制成视频发送给患者,提高患者锻炼姿势的正确性。

1.3 观察指标

1.3.1 下肢深静脉血栓发生情况及患肢肿胀程度。诊断标准[3-4]:观察患者是否存在患肢突发性肿胀情况,皮肤是否发红,皮肤温度是否高于健康肢体,若存在上述症状则根据患者情况选择彩色多普勒超声、CT静脉成像、静脉核磁共振成像或下肢静脉造影等影像学诊断技术进一步筛查,对其发生例数进行记录,计算发生率。患肢肿胀程度分3个等级进行评估[5]:(1)轻度:皮肤肿胀但皮纹还在;(2)中度:皮肤肿胀且皮纹消失;(3)重度:患者肿胀严重且出现张力性水泡。

1.3.2 血流动力学情况。两组患者于干预1周后进行血流动力学检测,应用彩色超声诊断仪检测患者的血管内径、血流平均速度、每分钟血流量及收缩期最大血流速度。

1.3.3 凝血功能。在干预前、干预1周后,采集患者静脉血5ml,采用胶乳免疫比浊法测定患者的纤维蛋白降解产物水平,采用酶联免疫比浊法测定D-二聚体水平。

2 结果

2.1 两组DVT发生情况和患肢肿胀程度对比 观察组的下肢深静脉血栓发生率低于对照组(P<0.05);观察组患肢肿胀程度轻度占比高于对照组(P<0.05),重度占比低于对照组(P<0.05)。如表1所示。

表1 两组DVT发生情况和患肢肿胀程度对比[n(%)]

2.2 两组血流动力学情况对比 干预1周后,观察组的血管内径、血流平均速度、每分钟血流量及收缩期最大血流速度大于对照组(P<0.05)。如表2所示。

表2 两组血流动力学情况对比

2.3 两组纤维蛋白降解产物、D-二聚体水平对比 干预前,两组纤维蛋白降解产物、D-二聚体水平对比差异无统计学意义(P>0.05);干预1周后,观察组纤维蛋白降解产物、D-二聚体水平均低于对照组(P<0.05),如表3所示。

表3 两组纤维蛋白降解产物、D-二聚体水平对比

3 讨论

DVT是骨折手术患者常见并发症,因为骨折患者多为老年人,其机体机能较差,加之术中使用的止血带、灌注骨水泥、损伤局部血管内皮细胞等均会激活凝血相关因子,极易引起下肢深静脉血栓,故临床必须加强康复干预。

本文采用基于Delphi法的干预方案,具有如下优点:(1)风险评估。 目前,临床常见的血栓评估量表包括Caprini、Wells、Autar3个量表,其中Autar量表最为常见。Autar量表是基于骨科专门设计,涵盖高危疾病、手术风险、创伤风险、特殊风险、活动程度、BMI、年龄7个方面的内容,操作方便,时间短,在临床上得到广泛应用[6]。谢渊等[7]学者对比3种不同血栓风险量表对骨科手术患者发生DVT的风险评估,结果表明,3个量表AUC都超过0.6,都具有一定的预测作用,其中Wells量表预测价值最高。无论采用何种治疗方案,Wells评分和彩色多普勒超声都是检测急性跟腱断裂后深静脉血栓更为敏感和准确的工具[8]。但Wells量表评估主要是体征及症状,很少涉及高龄、创伤等高危因素,因此3个量表各有优缺点。Wells量表优点在于提高对DVT预测及诊断价值,Caprini、Autar量表能够识别高危因素。 (2)分级预防,重视早期活动。术后早期根据患者的情况制定针对性的康复运动,并协助患者开展被动、主动运动,能避免其肌肉萎缩,并改善局部血液循环,且早期患处冰敷能有效缓解患肢肿胀,而患肢肿胀的减轻能避免患者活动受限,使康复运动能顺利开展,尽可能降低下肢深静脉血栓。本文中,观察组的下肢深静脉血栓发生率低于对照组。观察组患肢肿胀程度轻于对照组。提示基于Delphi法的干预方案在骨科手术患者护理中,能够有效预防DVT。

在血流动力学方面,血流缓慢激活血小板,增加DVT发生的风险因素。而导致血流动力学变化的原因是:机械性损伤、静脉回流受阻、肥胖、循环系统疾病(高血压、高血脂、充血性心力衰竭等)及制动等[9]。刘顺贵等[10]学者认为,腘静脉流速、股静脉流速是引起DVT发生的危险因素,相关性分析结果表明,腘静脉流速及股静脉流速均与全血中切黏度、全血高切黏度等因素呈显著相关性,说明下肢静脉血液回流障碍是导致DVT发生的重要原因,因此有必要监测血流动力学。本文中,干预后观察组的血管内径、血流平均速度、每分钟血流量及收缩期最大血流速度均大于对照组;提示基于Delphi法的干预方案在骨科手术患者护理中,能够有效预防DVT,其作用机制在于提高血流动力学变化,与既往研究一致。

在正常生理状态下,人体纤溶系统及凝血系统间保持动态平衡状态,而手术应激及麻醉等因素破坏此种平衡,特别是血管内皮细胞受损后,血液黏稠度提高,纤维蛋白降解产物及纤维蛋白异常聚集,使得血液处于高凝状态[11]。然而,血液高凝状态又会降低血液流动速度,形成恶性循环,增加DVT发生风险。孟薇等[12]学者研究表明,老年骨折患者发生骨折后血液处于高凝状态的因素有长期卧床、血液浓缩、促凝因子释放、组织损伤等。而凝血参数指标是衡量血液高凝状态的客观指标。本文中,干预1周后,观察组下肢血流速度高于对照组,纤维蛋白降解产物、D-二聚体水平均低于对照组(P<0.05)。提示,基于Delphi法的干预方案在骨科手术患者护理中,能有效预防DVT,其作用机制在于改善凝血功能。术后患者的下肢血流淤滞会导致其水平升高,通过早期康复运动和踝泵运动,能有效改善患者局部血流循环,减轻其血流淤滞,而纤维蛋白降解产物、D-二聚体水平的降低,能降低血液的黏稠度,使血流速度加快。

综上所述,基于Delphi法的干预方案在骨科手术患者护理中,能够有效预防DVT,其作用机制在于提高血流动力学变化,改善凝血功能。