艾司氯胺酮联合双腔支气管插管对老年患者胸科手术诱导期间的应用效果

陈 敏 林伟巍 方 闻

福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院麻醉二科,福建省福州市 350001

胸部手术实施过程中因手术操作空间有限,严重干扰患者的呼吸和循环,且老年人对手术、麻醉的耐受性较低,容易引起麻醉深度不易控制,深度麻醉会增加并发症和长期死亡率[1]。目前,胸部手术麻醉中经常使用肺隔离技术,以满足手术麻醉的需要,减少肺部污染,使患者身体满足手术期间双肺不同通气模式的需要[2]。其中,双腔支气管插管是将导管插入左主支气管或右主支气管,从而实施单肺通气,进行支气管麻醉。这种麻醉方法可提升麻醉效果,而且可以隔离双侧肺通气,使患者避免因患侧肺的血液或痰液在手术过程中自由流动而导致呼吸道堵塞、机体受污染[3]。艾司氯胺酮是新型NMDA受体拮抗剂,是氯胺酮的右旋体,其不良反应发生率低、镇痛效果好。因此,本文旨在探究艾司氯胺酮在老年患者胸科手术诱导期间双腔支气管插管的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6月—2022年6月于我院进行老年胸科手术的患者80例,按照随机数字表法分为双腔支气管组、联合组,各40例。双腔支气管组男21例,女19例,年龄63～75岁,平均年龄(68.5±6.9)岁;联合组男22例,女18例,年龄60～73岁,平均年龄(68.3±6.8)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究所有患者家属均知情且签署知情同意书。排除标准:预计有插管困难患者或者需要多次尝试插管的患者;未控制的高血压,入室收缩压高于180mmHg(1mmHg=0.133kPa)者;严重呼吸、循环及神经系统疾病;有精神异常者,或认知功能障碍等;本研究涉及药物及其溶剂过敏或有禁忌。

1.2 方法 所有患者均术前禁水3h,禁食8h,常规监测血压、心率等体征,术中行心电监护。术前对患者身体状况进行检查评价,并准备好心电监护及一系列急救药物、设备。双腔支气管组:采用双腔支气管插管,男性使用 37～39F,女性患者使用35～37F,插管成功后,接呼吸机双肺通气,呼吸频率:13～16次/min,潮气量视患者情况:6～8ml/kg,吸呼比值1∶2,双肺呼吸音均匀,胸廓起伏对称后进行单肺通气试验,将支气管导囊置于最佳位置后固定导管。切皮、进胸前,对健侧肺进行单肺通气,呼吸频率略微增加至16～18次/min。潮气量降低,设定300～400ml,吸呼比值不变。联合组:在双腔支气管组的基础上在患者诱导时使用盐酸艾司氯胺酮注射液(批号:201222BL,江苏恒瑞医药股份有限公司),剂量控制为0.3mg/kg,手术过程中则需以每小时0.25mg/kg持续静脉泵注。

1.3 观察指标

1.3.1 SBP、MAP、HR水平检测:检测两组患者围术期各时间点收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)水平,并进行组间比较。时间点:T0:诱导前;T1:诱导后5min;T2:气管插管时;T3:手术结束。

1.3.2 血气指标检测:分别于患者麻醉前后抽取患者3ml桡动脉血,使用全自动血气分析仪进行血气分析,对pH、CO2总量、PaCO2水平进行检测,并进行组间比较。

1.3.3 应激指标水平:抽取所有患者空腹静脉血5ml,以离心半径10cm、转速3 000r/min的离心机离心处理15min,-50℃保存待检。使用酶联免疫吸附实验法检测Cor、NE、E水平:设置对照1孔、对照2孔、实验孔,对照1孔添加显色剂、终止液,对照2孔补充标准品,实验孔补充抗体、血清,封膜后晃匀,然后静置,向每个孔添加显色剂。显色后添加终止液,使用酶标分析仪(上海酶联生物科技有限公司,型号:ML-dr3518)检测450nm处的吸光度值。

1.3.4 苏醒质量对比:麻醉结束后,对两组患者睁眼时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间进行统计,并比较。

1.3.5 术后谵妄:使用谵妄评定方法中文修订版(CAM-CR)评论患者情况,包括:注意障碍、记忆力减退、急性起病、知觉减退、兴奋、定向障碍、迟滞和睡眠—醒周期改变等项目(无POD为≤19分;可疑POD为20～22分;POD为>22分)。

2 结果

2.1 两组不同时间点SBP、MAP、HR水平对比 如表1所示,T0时,两组SBP、MAP、HR水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2、T3时,联合组患者SBP、MAP、HR水平低于双腔支气管组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组不同时间点SBP、MAP、HR水平对比

2.2 两组pH、PaCO2、CO2总量对比 如表2所示,麻醉前后,联合组pH、PaCO2、CO2总量水平与双腔支气管组相比,无统计学差异(P>0.05)。

表2 两组pH、PaCO2、CO2总量对比

2.3 两组Cor、NE、E水平对比 如表3所示,麻醉前两组Cor、NE、E水平对比无统计学差异(P>0.05);手术后,联合组患者Cor、NE、E水平低于双腔支气管组,具有统计学差异(P<0.05)。

表3 两组Cor、NE、E水平对比

2.4 两组麻醉后苏醒质量对比 如表4所示,联合组睁眼时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间与双腔支气管组相比,无统计学差异(P>0.05)。

表4 两组麻醉后苏醒质量对比

2.5 两组术后谵妄对比 双腔支气管组发生POD 11例(27.5%),联合组发生POD 9例(22.5%),两组对比无统计学差异(χ2=0.267,P=0.606>0.05)。

3 讨论

老年患者重要器官的代谢功能逐渐降低,会降低麻醉药物的清除率和代谢速度,延长术后恢复时间,影响恢复效果,增高术后并发症的发生率[4]。传统麻醉深度是通过依据患者手术中心血管系统反应、眼部体征、骨骼肌反应变化来调整全麻输注速率来维持,有一定局限性。胸部手术中常用的麻醉是双腔支气管内插管,这种方法可使患侧肺、健侧肺的气道隔离通气,术中保护侧肺免受侧肺污染,从而缩短手术时间,提高手术质量[5]。艾司氯胺酮是一种镇静、强镇痛作用的手性环己酮,其主要作用于NMDA受体,通过与NMDA 受体的苯环己哌啶位点结合,非竞争性抑制谷氨酸激活受体,从而使神经元活性减弱,进而产生镇痛、麻醉效果[6]。研究表明,小剂量的艾司氯胺酮可以减少其他镇痛药物的用量,缓解痛觉过敏,并降低成年患者术后并发症的发生率。

术后谵妄是患者常见术后并发症,包括记忆、定向、精神运动、注意、感知、睡眠障碍。老年患者的生理功能,尤其是脑功能退化和代偿能力降低,是术后谵妄的发生基础。在各种围手术期原因的刺激下,如疼痛、缺氧、全身炎症反应、代谢紊乱和心理应激,脑功能进一步受损,导致POD的发生[7]。在胸外科手术中,由于创伤大,需要单肺通气和手术时间长,围手术期低血压和低氧血症的发生更为常见,POD的发生率显著增加。行手术治疗患者进行麻醉干预会对机体血气指标造成一定的影响[8]。pH、CO2总量、PaCO2是较为常用的血气指标。大量临床研究表明,在临床应用中外科手术发挥治疗效果,但会对患者身体造成一定的创伤,循环系统不仅被破坏,还会引起应激反应[9]。本文结果显示,两组患者pH、CO2总量、PaCO2、术后谵妄比较无统计学差异,说明行胸科手术患者使用双腔支气管插管联合艾司氯胺酮进行麻醉,患者pH、CO2总量、PaCO2、POD的发生可能并无相关性,但需进一步的临床研究加以证实。

Cor、NE、E是临床较为常用的评价机体手术应激反应严重程度的指标,能够对机体应激反应状况进行较为准确的评价[10]。本文还对行胸科手术患者苏醒状况进行观察,结果显示,使用双腔支气管插管联合艾司氯胺酮进行麻醉干预的患者睁眼时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间较短,说明使用双腔支气管插管联合艾司氯胺酮进行麻醉干预的患者苏醒质量更加理想,进一步体现出该麻醉方案的应用价值。本文结果显示,使用双腔支气管插管联合艾司氯胺酮对行胸科手术患者进行麻醉干预,患者Cor、NE、E水平变化幅度较小,说明行胸科手术患者使用双腔支气管插管联合艾司氯胺酮进行麻醉,能够有效控制手术应激反应,具有一定的临床应用价值。

综上所述,采用艾司氯胺酮联合双腔支气管插管对行胸科手术患者麻醉干预,患者苏醒质量较为理想,手术应激反应较轻,血压、心率比较平稳,利于术后恢复,具有临床应用价值。