阴道分娩初产妇产后早期盆腔器官脱垂简易风险预测评分模型的构建与验证

谭 辉 李小英 吴晓艺 杨莉娜

1 联勤保障部队第九〇九医院(厦门大学附属东南医院)妇产科,福建省漳州市 363000; 2 江西省宜春市人民医院妇产科

盆腔器官脱垂(Pelvic organ prolapse, POP)是指由盆底肌肉和筋膜组织异常造成的女性盆腔器官的下降,导致阴道肿物突出,除对女性的日常生活、性功能产生负面影响外,还给个人和社会带来了较高的经济成本[1]。妊娠期随着胎儿的长大和羊水的增多,胎头压迫和牵拉盆底肌肉和肌肉接头部位,引起盆底损伤,阴道分娩时盆底肌肉和肌肉接头被极度牵拉,甚至发生断裂[2]。因此,妊娠和阴道分娩可以破坏盆底肌肉和神经的完整性,是引起POP发生的重要原因。目前大量的研究集中于POP和产后早期POP影响因素的调查与研究[3-4],研究对象未区分初产妇和经产妇,阴道分娩和剖宫产,且未将影响因素转化成预测模型。目前,临床并没有直观、可靠的工具来评估和识别阴道分娩初产妇产后早期POP高危人群,因此,构建阴道分娩初产妇产后早期POP预测模型,针对高危产妇积极采取应对措施,对降低POP发生,有一定价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 横断面选取2018年5月—2021年3月间,在厦门大学附属东南医院规律产检、建档、分娩,且产后42d来院复查的360例阴道分娩初产妇作为建模组和院内验证组,另选取同期江西省宜春市人民医院规律产检、建档、分娩,且产后42d来院复查的150例阴道分娩初产妇作为院外验证组。纳入标准:年龄>18岁、阴道分娩初产妇、产后42d恶露干净。排除标准:经产妇、多胎妊娠、剖宫产、孕前诊断POP、孕前压力性尿失禁(SUI)、临床资料不全和他院分娩产妇。本院所有研究对象(360例)年龄(28.94±4.59)岁,产后早期POP 120例,占比33.33%,非POP 240例,占比66.67%。外院研究对象(150例)年龄(29.22±5.22)岁,产后早期POP 48例,占比32.00%,非POP 102例,占比68.00%。

1.2 方法

1.2.1 定义:采用盆腔器官脱垂量化分期系统(POP-Q)[5]对脱垂分度进行评估,本研究中POP定义为POP-QⅡ及以上。采用Oxford[6]盆底肌力分级法对盆底肌肉综合肌力进行评价,0级为最弱,5级为最佳,3级及以上为及格,3级以下说明盆底肌肉力量不足。采用国际妇科泌尿协会以及国际尿控协会提出的当咳嗽、打喷嚏、大笑、运动或体位改变时发生的不自主漏尿定义为SUI。早产是指妊娠超过28周而不满37周的分娩。巨大胎儿是指胎儿体质量达到或超过4000g。妊娠期增重过多是指根据《中国妇女妊娠期体重监测与评价》团体标准,结合孕前BMI,体重增加值高于总增长值上限。

1.2.2 临床资料收集:收集所有研究对象年龄、孕次、是否早产、是否妊娠糖尿病、基础疾病、孕前BMI、孕期增重、盆底肌力、是否SUI、新生儿体重、是否使用分娩球、第二产程时间、是否会阴裂伤、是否产钳助产、学历情况等临床资料。

1.2.3 分组:本院研究对象共360例(POP 为120例,非POP 为240例),POP以及非POP产妇分别编号,采取随机数表法按2∶1的比率从POP产妇抽取80例(占比66.67%),非POP抽取160例(66.67%),总计240例组成建模组,其余120例组成院内验证组(POP为40例,非POP为80例)。

1.2.4 模型构建:通过单因素分析确定建模组POP组和非POP临床资料差异,将有统计学意义指标纳入二元Logistic回归分析,确定阴道分娩初产妇产后早期POP的独立影响因素。按照文献报道方法[7],根据回归分析中β×4四舍五入后进行赋值,非影响因素赋值0分。

1.2.5 模型验证:构建模型后,对所有研究对象进行评分,并对模型预测效能进行验证。模型验证分为三个层级,建模组预测模型的验证、院内验证组预测模型的验证、院外验证组预测模型的验证,通过ROC曲线分析模型预测效能,并对阴道分娩初产妇产后早期POP风险分层。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件构建数据库,定性数据采用(n,%)表示,率的比较采用χ2检验,两非连续变量采用Spearman相关性分析,单因素分析中有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归分析,ROC曲线评价模型的预测效率,Hosmer-Lemeshow(H-L)检验判断风险模型校准度,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 建模组POP发生单因素分析 单因素分析显示:建模组中,POP患者年龄≥32岁、孕前BMI≥24、妊娠期增重过多、肌力<3级、SUI、巨大胎儿、第二产程时间延长、高中及以下学历占比高于非POP患者,差异均有统计学意义(均P<0.05),两组间其余指标差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 POP组与非POP组临床资料差异分析[n(%)]

2.2 建模组POP发生多因素分析和赋值 将单因素分析中有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归分析,其中妊娠期增重过多与产后巨大胎儿存在一定相关性(r=0.326,P=0.004),为确保回归的稳定性,后续回归分析中将妊娠期增重过多剔除。二元Logistic回归分析显示:年龄≥32岁、孕前BMI≥24、肌力<3级、SUI、巨大胎儿、第二产程时间延长均为阴道分娩初产妇POP发生的独立影响因素,OR值分别为1.846、1.835、2.776、1.937、2.704、1.697,均P<0.05。根据β×4构建风险预测模型,分别赋值2、2、4、2、4、2,所有产妇最低分为0分,最高为16分,见表2。

表2 建模组阴道分娩初产妇早期POP发生独立影响因素分析与赋值

2.3 建模组预测模型的验证与风险分层 根据模型对建模组所有产妇赋值,并将赋值累计得出该产妇评分,通过ROC曲线分析模型对阴道分娩初产妇早期POP的预测价值。建模组模型AUC为0.737(0.671～0.803),P=0.000,H-L检验结果为χ2=3.614,P=0.256,说明模型在建模组有较好的区分度和校准度(内部验证),见图1。对阴道分娩初产

图1 建模组累计评分对阴道分娩初产妇早期POP预测价值

妇早期POP进行风险分层:0～6分为低风险(122例),其中POP占比13.11%(16/122),非POP占比86.89%(106/122);8～12分为中风险(78例),其中POP占比35.90%(28/78),非POP占比64.10%(50/78);≥14分为高风险(40例),其中POP占比90.00%(36/40),非POP占比10.00%(4/40)。不同风险层POP占比差异有统计学意义(χ2=80.473,P=0.000)。

2.4 院内验证组预测模型的验证与风险分层 本院验证组120例产妇中,40例阴道分娩初产妇早期发生POP。以相同的方法绘制ROC曲线,结果显示本院验证组模型AUC为0.733(0.641～0.826),P=0.000,H-L检验结果为χ2=3.432,P=0.247,该评分模型在本院验证组有较好区分度和校准度(外部验证1),见图2。根据建模组风险分层标准对院内验证组进行风险分层:低风险层63例,其中POP占比17.46%(11/63),非POP占比82.54%(52/63);中风险层39例,其中POP占比33.33%(13/39),非POP占比66.67%(26/39);高风险层18例,其中POP占比88.89%(16/18),非POP占比11.11%(2/18)。不同风险分层POP占比差异有统计学意义(χ2=32.143,P=0.000)。

图2 院内验证组累计评分对阴道分娩初产妇早期POP预测价值

2.5 院外验证组预测模型的验证与风险分层 院外验证组150例产妇中,48例阴道分娩初产妇早期发生POP。以相同的方法在外院验证组绘制ROC曲线,结果显示院外验证组模型AUC为0.722(0.654～0.820),P=0.000,H-L检验结果为χ2=4.252,P=0.196,模型在院外验证组有较好区分度和校准度(外部验证2),见图3。根据建模组风险分层标准对院外验证组进行风险分层:低风险层81例,其中POP占比16.05%(13/81),非POP占比83.95%(68/81);中风险层51例,其中POP占比37.25%(19/51),非POP占比62.75%(32/51);高风险层18例,其中POP占比88.89%(16/18),非POP占比11.11%(2/18)。不同风险分层POP占比差异有统计学意义(χ2=36.889,P=0.000)。

图3 院外验证组累计评分对阴道分娩初产妇早期POP预测价值

3 讨论

盆腔是女性最为重要的器官,子宫、阴道、直肠以及膀胱等都位于女性的盆腔之内。这些器官都被盆腔内的肌肉、筋膜以及韧带举托,以便维持在正常的位置,如果平衡被打破,盆腔内的器官出现脱垂,致使外阴部有块状的脱出物,从而导致POP的发生。POP可对患者排尿、排便、性功能产生影响,给日常生活造成一系列影响。POP诱发因素较多,包括遗传、种族、肥胖、慢性咳嗽等,其中妊娠、分娩是重要的影响因素[8]。汤玲等[9]发现,择期剖宫产、试产后剖宫产相比于阴道分娩,是盆腔器官脱垂的保护因素。Reimers C等[10]研究认为POP-QⅠ度的轻度脱垂产后1年也未能完全恢复正常。因此,通过二元Logistic回归筛选POP独立影响因素,构建阴道分娩初产妇产后早期POP简易风险预测模型,指导临床实际工作,增强初产妇的自我保健意识,对改善产后生活质量有一定价值。

妊娠过程中,随着胎儿增大、羊水增多,子宫逐渐增大,可对盆底肌肉和筋膜持续牵拉和压迫,盆腔支持结构承受较大压力。经产道分娩时,耻骨尾骨肌伸展率可达3.26,是非妊娠时期最大伸展率(1.5)的2.17倍[11],可发生肌肉断裂。因此,阴道分娩比剖宫产更易发生POP。其次,初产妇的宫口开的慢,产程时间长,可导致肌肉过渡伸展而致张力下降,产道或肌肉损伤较经产妇更严重,后续回归分析中第二产程延长是POP发生独立影响因素。本研究发现,本院阴道分娩初产妇产后早期POP发生率为33.33%,院外验证组POP发生率为32.00%,与王青等[12]的研究报道一致。王青等[12]对产后6周盆腔器官脱垂影响因素分析,发现年龄、产次、孕前BMI、阴道分娩及新生儿出生体重与产后早期POP相关,后续进一步分析阴道分娩初产妇POP发生影响因素为年龄和新生儿出生体重。林丽卿等[13]研究发现,经产妇、阴道分娩、初产妇第二产程、产后BMI≥24、新生儿体质量≥4kg、盆底肌力<3 级、合并SUI是产后盆腔器官脱垂的危险因素。本研究发现,年龄≥32岁、孕前BMI≥24、肌力<3级、SUI、巨大胎儿、第二产程时间延长均为阴道分娩初产妇POP发生的独立影响因素。本报道研究对象均为阴道分娩初产妇与以往报道研究对象有一定差异,导致影响因素存在一定差异。

目前国内外对于产后POP的影响因素研究报道较多,但对阴道分娩初产妇POP研究报道较少,且有限的研究均集中于影响因素的探讨,未将影响因素转换成预测模型,对临床实际工作指导意义不大,如何将研究结果最大益处的服务于临床实际工作是本研究重要的研究目的。预测模型能否在临床广泛应用,需要具备以下条件:(1)计算简便,便于临床实际工作中评估风险。(2)纳入参数较少,减少因为临床指标不足而导致的错误评估。(3)有较高敏感度和特异性,减少风险评估中的误判和漏判[14]。本研究对连续变量采用分层方法处理,便于临床计算,对于负相关变量,改变赋值方式,将保护因素变成影响因素。通过单因素和多因素回归筛选变量,减少纳入参数,方便临床评估。通过建模组、院内验证组、院外验证组证明该预测模型有较好的区分度和校准度,具有一定的预测敏感度和特异性。

综上所述,本研究通过筛选阴道分娩初产妇POP发生的独立影响因素后,构建简易风险预测评分模型,并且对评分进行风险分层,并证实该模型有较高预测效能。临床实际工作中,只需要临床医生收集影响因素临床资料,对产妇进行评分,根据评分提示POP发生风险,并进一步普及盆腔器官脱垂的相关知识,加强产后康复训练,降低POP发生。