育龄期乳腺癌病人生育意愿的影响因素及年龄效应分析

夏伶俐,王建丽,杨芳芳,孙 洁,李军涛

乳腺癌是全球范围内最常见的女性癌症。近些年乳腺癌在女性中的发病率呈逐年递增且年轻化趋势[1]。随着乳腺癌前期筛查的普及以及肿瘤治疗技术的不断进步,年轻乳腺癌病人的5年生存率也在逐年升高。国外相关评估研究显示,45岁以下乳腺癌女性的5年相对生存率高达87.1%[2],因此绝大多数被诊断为乳腺癌的育龄期女性将成为长期幸存者,这使得出院后病人的生存和生活质量问题变得十分重要。在育龄期乳腺癌病人中,一些年轻病人在癌症确诊时尚未生育,或仅生育一胎,因此生育仍然可能作为该群体在出院后的重要生活构成。特别是中国人存在传宗接代的文化传统,在“二孩政策”颁布后,部分已生育育龄期女性可能仍有再次生育的意愿。国内调查显示,约35%的育龄期乳腺癌病人在肿瘤治疗后存在生育意愿,其中14.2%的已育病人有继续生育第二胎的诉求[3]。为育龄期癌症病人提供保留生育能力的治疗信息可以减少病人的情绪问题以及提高病人治疗后的生活质量[4-5]。然而调查研究显示,仅有部分育龄期乳腺癌病人在首次手术治疗后被询问是否需要保存生育能力[6]。这使得女性癌症病人在治疗前保留生育能力的治疗技术利用率处于较低水平[7]。针对这种情况,美国临床肿瘤学会(ASCO)指南将生育保留指南纳入对乳腺肿瘤病人的护理工作中,认为应在肿瘤治疗早期给予育龄期病人生育能力保留选择的询问[8]。因此在乳腺癌的确诊以及治疗期间,及时评估其生育意愿是针对年轻乳腺癌病人护理工作的重要组成部分。目前国内涉及育龄期乳腺癌病人生育意愿的相关研究均依赖自编问卷的形式,并采用“是”与“否”的简单二元调查方法[3,9-10],这使得病人生育意愿的维度构成因素无法被精细评估,也不适宜采用一些高级统计手段进行线性量化分析。我国台湾学者Sheng-Miauh Huang和其团队于2018年研发出包含4个维度的乳腺癌幸存者生育意愿量表(Fertility Intention Scale in Breast Cancer Survivors,FIS)[11],已在我国台湾地区的乳腺癌病人中展开应用[12]。本研究旨在利用FIS调查我国内地育龄期乳腺癌病人术后的生育意愿现状,并分析其影响因素,为临床医务工作者制订护理及治疗方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用Kendall的多元线性回归样本含量估计的经验和方法确定研究样本量,其计算公式为n=变量数×倍数,倍数的合理取值范围一般为10～15倍。本研究涉及的分析变量数为17个,按照10倍标准,再考虑可能存在无效问卷的情况将样本量增加10%,确定研究所需最低样本量n=(17×10)×(1+10%)=187例。利用方便抽样法,于2019年7月—2020年4月选取河南省2所三级甲等医院收治的214例育龄期乳腺癌病人作为研究对象。纳入标准:①首次病理检查结果符合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)乳腺癌诊断标准;②年龄在18～40岁;③具备正常认知以及思维能力,可独立完成调查测试。排除标准:①既往有精神病史;②伴随严重的肝肾功能障碍、心脑血管等疾病;③合并其他恶性肿瘤;④Ⅳ期乳腺癌;⑤男性;⑥离异、单身或丧偶。

1.2 调查方法 采用接受过专业训练的医护人员作为调查者,调查在统一指导语下进行。在乳腺癌病人术后2周对其现场发放调查问卷。在调查前,研究对象被提前告知调查的注意事项以及保密原则(问卷采用不记名方式)。指导研究对象独立完成问卷填写,并在现场调查完毕后立即收回。本研究共发放调查问卷214份,有效回收189份,有效回收率为88.32%。所有有效数据均纳入分析,病人年龄为23～40(33.04±4.60)岁。

1.3 研究工具

1.3.1 基本人口学及临床特征变量的调查 这部分采用自行编制的一般资料问卷进行调查,根据以往文献[9-10]及临床经验,纳入的主要项目包括年龄、是否在工作、家庭人均月收入、子女数量、受教育程度、临床分期6项。

1.3.2 乳腺癌幸存者生育意愿量表(FIS) 该量表包含15个条目,每个项目采用5级评分,完全同意、同意、不确定、不同意、完全不同意分别计5分、4分、3分、2分、1分。FIS包括生育风险(条目1～条目6)、疾病控制(条目7～条目10)、社会支持(条目11～条目13)以及幸福感(条目14、条目15)4个测量维度。FIS总分为15～75分,得分越高表明生育意愿越强。Huang等[12]的研究显示,FIS在我国台湾地区乳腺癌病人中的信效度较高,并且与病人的希望保留生育能力显著相关。鉴于我国台湾版本FIS的文字差异,本研究对FIS进行简化汉字的调整,以纠正语言习惯的差异,量表的语言表述未作修改。在本研究中,FIS的Cronbach′s α系数为0.918,探索性因子分析显示累计方差贡献率为83.219%。

1.3.3 复发担忧量表(Concerns About Recurrence Scale,CARS) 该量表由Vickberg[13]编制,国内蔡建平等[14]在2018年将CARS进行汉化修订并证实具有较佳的信效度。CARS包含两个部分,第一部分为4个条目,采用6级评分,由1～6分代表问题的程度逐渐增强;第二部分为25个条目,采用Likert 5级评分法,由0～4分别代表“一点也不”至“非常”,总分越高表明病人复发恐惧水平越高。CARS由6个维度进行测量:整体恐惧水平(4个条目)构成第一部分,第二部分包含女性特征的担忧(8个条目)、健康的担忧(6个条目)、角色的担忧(3个条目)、死亡的担忧(3个条目)、治疗的担忧(5个条目)。在本研究中,CARS的Cronbach′s α系数为0.783。

1.3.4 婚姻质量问卷(Quality of Marriage Index,QMI) 由Norton[15]于1983年编制,国内侯娟等[16]对其进行汉化修订。QMI包含6个条目,1～5题采用7点计分方式,其中1分代表“非常不同意”,7分代表“非常同意”;第6题采用10点计分方式,其中1分代表“非常不满意”,10分代表“非常满意”。QMI可以同时对丈夫以及妻子进行调查,评估调查对象对自己婚姻的主观满意度,本研究中仅对妻子进行调查。QMI得分为6～45分,得分越高代表婚姻满意度越高。本研究中,QMI的Cronbach′s α系数为0.872。

2 结果

2.1 育龄期乳腺癌病人的生育意愿、复发担忧及婚姻质量情况 育龄期乳腺癌病人的生育意愿、复发担忧及婚姻质量的总分、各维度得分及条目均分见表1。

表1 育龄期乳腺癌病人生育意愿、复发担忧、婚姻质量得分 单位:分

2.2 影响育龄期乳腺癌病人生育意愿的单因素分析 以生育意愿总分为因变量,将病人的人口学及临床特征资料纳入单因素方差分析。单因素方差分析结果显示,年龄、家庭人均月收入、子女数量、受教育水平、临床分期等因素对生育意愿的影响有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 不同特征育龄期乳腺癌病人生育意愿得分比较 单位:分

2.3 育龄期乳腺癌病人生育意愿与复发担忧及婚姻质量的相关性分析 相关性分析结果显示,育龄期乳腺癌病人生育意愿总分与复发担忧总分及整体恐惧水平、女性特征的担忧、健康的担忧、死亡的担忧及治疗的担忧维度得分均呈负相关(P<0.05),而育龄期乳腺癌病人婚姻质量得分与生育意愿总分呈正相关(P<0.001)。见表3。

表3 育龄期乳腺癌病人生育意愿与复发担忧及婚姻质量得分的相关性分析

2.4 育龄期乳腺癌病人生育意愿影响因素的多元线性回归分析 将育龄期乳腺癌病人生育意愿总分作为因变量,以单因素分析或相关性分析中有统计学意义的因素(年龄、家庭人均月收入、子女数量、受教育程度、临床分期、复发担忧及婚姻质量)作为自变量,以逐步引入—剔除法(引入和剔除的检验水准分别为0.05和0.10)进行多元线性回归分析,自变量赋值见表4。预测模型显示因变量“生育意愿”的预测变量依次为子女数量、临床分期、婚姻质量、年龄、复发担忧及受教育程度。回归模型整体性检验的F值为111.485(P<0.01),表明回归方程有意义,各预测变量与因变量“生育意愿”确有线性回归关系。6个预测变量与因变量“生育意愿”的矫正判定系数(△R2)为0.779,因而各预测变量共可有效解释育龄期乳腺癌病人生育意愿77.9%的变异量。见表5。

表4 自变量赋值

表5 育龄期乳腺癌病人生育意愿影响因素的多元线性回归分析

2.5 育龄期乳腺癌病人年龄对复发担忧及婚姻质量的调节作用 本研究猜想,对于年龄较大的病人,婚姻质量及复发担忧对其生育意愿的影响相应可能会降低,为此探究年龄在复发担忧及婚姻质量影响生育意愿中可能扮演的调节效应。依据学术界提倡的调节效应估计方法[17],首先对预测变量(复发担忧及婚姻质量)以及调节变量(年龄)进行中心化处理,以此减少变量间的共线性。在分层回归分析中,首先计算出中心化后的预测变量与调节变量的乘积项,接着分别在第一层回归中加入预测变量(复发担忧或婚姻质量)和调节变量(年龄);最后再将乘积项作为第二层的预测变量加入回归方程,考察年龄的调节作用。结果显示(见表6),在第一层中,年龄的预测效应显著(β=-0.370,P<0.01),复发担忧(β=-0.197,P<0.01)及婚姻质量(β=0.411,P<0.01)的预测效应显著;在第二层中,复发担忧(β=-0.114,P<0.05)及婚姻质量(β=-0.131,P<0.05)与年龄的乘积项预测效应显著,表明年龄对两者的调节效应存在。乘积项的回归系数为负,表明随着病人年龄的降低,复发担忧及婚姻质量对其生育意愿的影响变强。

表6 育龄期乳腺癌病人年龄调节效应的分层线性回归分析

3 讨论

3.1 育龄期乳腺癌病人的生育意愿现状 本研究结果显示,育龄期乳腺癌病人的生育意愿总分为(40.59±14.03)分,与同样采用FIS的Huang等[12]的报道基本一致,说明我国育龄期乳腺癌病人在肿瘤治疗期间生育意愿普遍处于中等偏上水平,应引起临床工作人员的重视。在生育意愿的不同维度上,条目均分最高的是幸福感维度,其次是社会支持维度,疾病控制和生育风险维度的条目均分较低。维度得分分布与Huang等[12]研究结果不一致,其研究显示病人疾病控制维度得分较高,这可能与纳入研究对象的肿瘤分期有关。Huang等[12]的研究对象多为Ⅱ期及以下病人(占84%),因此在肿瘤治疗方面有着更乐观的预期,并对疾病的有效控制表现出更积极的态度。值得注意的是,在两项研究中,育龄期乳腺癌病人在肿瘤治疗对生育可能造成的风险方面均表现出较高的担忧水平。这可能和医护人员对病人生育问题较低的关注度有关。廖晓妹等[10]针对极年轻乳腺癌病人的调查显示,有72%的病人反映主管医生并未在治疗期间与其进行生育问题的详细沟通,有80%的病人对辅助生殖技术表示不了解。一项针对我国台湾地区乳腺癌病人的访谈数据同样显示,近3/4的病人在治疗期间并未获得充分的关于癌症治疗对其生殖健康影响的信息[18],这一比例远低于发达国家水平[19]。目前癌症病人治疗前可选择的保留生育能力方法包括卵巢功能保护药物、胚胎低温保存、卵子低温保存以及卵巢组织冷冻等[5]。理想情况下,主治医生应在癌症治疗前与育龄期乳腺癌病人充分讨论生育问题,使其了解治疗对生育的潜在影响,治疗前拥有保留生育能力的选择,并针对需要的病人及早邀请生殖科专家会诊。可使病人有时间权衡他们的选择,做出充分知情的决定,并在不延迟系统治疗的情况下进行卵子或胚胎冷冻。

3.2 育龄期乳腺癌病人生育意愿影响因素

3.2.1 子女数量、临床分期、年龄及受教育程度 研究结果显示,育龄期乳腺癌病人子女数量负向预测其生育意愿水平,表明尚未育有子女的病人,其面临的生育压力较大,生育意愿也较强。未育病人的这种生育忧虑在我国具有深刻的传统文化基础,并直接借由社会舆论及夫妻双方父母的情感压力来推动[20]。因此,临床医生在制订乳腺癌治疗方案的过程中应就生育问题与病人进行充分沟通,并对需要的病人传递有关辅助生殖技术的信息。疾病分期与育龄期乳腺癌病人生育意愿水平呈负相关,处于Ⅰ期的病人生育意愿最强。但有研究表明,疾病分期与乳腺癌病人的生育忧虑水平无关[21]。肿瘤疾病相关辅助治疗,如化疗和内分泌治疗在提高病人生存率的同时会损害女性病人的卵巢功能,增加不孕及过早绝经的发生率[22]。这些副作用会导致生育风险的增加,并降低病人的主观生育意愿。但病人在治疗期间的焦虑源可能更多来自生存压力,而非由外界传导的生育压力,因此表现出疾病分期对生育意愿和生育忧虑这种不对称的关系。育龄期乳腺癌病人的生育意愿随年龄的增长而降低,这与以往的研究结果一致[12]。生育意愿的这种年龄效应可能与是否已育有子女紧密相关。年长病人相较于年轻病人更有可能在肿瘤确诊之前已经育有子女,因此导致较低的生育意愿及生育忧虑水平[23]。受教育程度越高的育龄期乳腺癌病人其生育意愿相对较强,与以往的研究结果一致[12]。其原因可能是受教育程度较高的病人婚育时间也相对更晚,这导致部分病人在被确诊时可能还未生育,因此对于生育有更强的意愿。此外,接受高等教育者普遍移居大城市生活,这可能迫使部分个体远离原生大家庭,导致心理孤独感增加。研究显示,抚育子女可以有效减轻家庭孤独感并增添生活幸福感[24]。这些因素使得高学历病人有相对更强的生育意愿。但本研究分析显示,受教育程度最后未进入回归方程,表明其对育龄期乳腺癌病人生育意愿的影响较小。

3.2.2 婚姻质量及复发担忧 本调查结果显示,婚姻质量是育龄期乳腺癌病人生育意愿水平的重要外部预测变量,婚姻质量得分越高,病人的生育意愿水平相应越高。乳腺癌病人在治疗期间以及出院后的早期会更多地关注其伴侣对她们的反应[25]。治疗期间,病人对婚姻关系较为敏感,此时来自丈夫的支持对病人具有重要意义。鉴于可能存在的生育风险,生育对于乳腺癌病人来说是一个艰难的决定,其决策过程会更多受到伴侣及医生的影响[26]。研究显示,来自配偶的支持能够正向预测病人的生育意愿[12],并且婚姻质量与乳腺癌病人在治疗期间所体验到的主客观社会支持均呈正相关[27]。然而病人的婚姻质量可能更多受肿瘤治疗的影响[26],并在出院后回归到原有水平。因此,对低生育意愿的育龄期病人,医护人员可同步评估病人的婚姻质量,并对相应病人实施配偶参与的心理干预,以排除这种主观干扰效应。

复发担忧也是育龄期乳腺癌病人生育意愿的重要预测变量,病人复发担忧水平越高,其生育意愿水平相应越低。调查显示,99%的乳腺癌病人存在不同程度的癌症复发担忧[28],病人会过度关注自身症状的改变,并可能将身体疼痛、癌因性疲乏等症状视为肿瘤复发的征兆。复发担忧作为癌症病人心理痛苦中最为普遍的表现形式[29],不利于病人出院后回归到正常生活,并可能诱发病人对生育风险的担忧,进而降低其生育意愿水平。因此,医护人员应重视筛查高复发担忧病人,并借鉴国外有效的心理干预措施,如正念减压疗法及支持性表达疗法等[30],促使其建立对疾病治疗的信心。此外,本研究发现年龄能够调节婚姻质量及复发担忧对病人生育意愿的影响。具体表现为,婚姻质量及复发担忧对生育意愿的消极影响在年轻病人中表现得更为显著。结合前面的分析可以认为,年轻病人多数仅生育一子或尚未生育,因此面临的生育压力更大,相应也有着更强烈的生育意愿。这提示医护工作者应重点关注年轻病人的生育意愿水平及可能影响其生育意愿的婚姻质量及复发担忧问题,并对需要的病人提供有针对性的心理护理措施。与此同时,主治医生应与这部分病人在治疗前就生育问题进行充分沟通,通过请生殖科专家会诊,在治疗前或治疗中采取生育保护措施。

4 小结

育龄期乳腺癌病人的生育意愿总体呈中等偏高水平,在具体表现上,病人希望从生育中获得幸福感的期望较高,并体验到较高的社会支持,但其对于疾病控制及生育风险存在较多担心。影响病人生育意愿的因素主要有子女数量、临床分期、婚姻质量、复发担忧、年龄及受教育程度,其中年龄能够调节婚姻质量及复发担忧对生育意愿的影响。医护人员应关注高生育意愿育龄期乳腺癌病人群体,对影响生育意愿的相关因素进行干预,在治疗前与相应病人充分讨论生育问题,使病人了解相关治疗对生育的潜在影响及保留生育能力的选择,以提升病人出院后的生活质量。