间歇导尿预防脊髓损伤后神经源性膀胱病人泌尿系统感染的Meta分析

王海婷,张丽平,可易弘,包利红,武雪瑞,张 芳,方 颖,宋淑华

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)多由外伤引起,损伤后机体会出现不同脊髓节段的病理反射,包括肌张力减弱、运动障碍以及大小便功能失调等[1-2]。其中神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是SCI病人严重的并发症之一,约占65.96%[3]。临床主要以留置导尿和间歇导尿的方式对SCI后NB病人实施康复治疗。研究发现,留置导尿易诱发尿路感染,若留置尿管3～4 d,尿路感染发生率可达90%以上,长时间留置尿管则可100%出现菌尿,严重者会导致肾衰竭最终危及生命[4]。国外学者Lapides等[5]在1972年首次将间歇导尿(intermittent catheterization,IC)的概念引入NB病人的治疗中,运用简单易行的“清洁”导管技术使SCI病人泌尿系统并发症发生率显著降低[6]。近年来大多学者将间歇导尿技术联合膀胱功能训练应用于SCI后NB病人中,疗效显著。因此,本研究拟收集国内外公开发表的有关间歇导尿预防SCI后NB病人的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT),采用Meta分析的方法对间歇导尿预防SCI后NB病人泌尿系统感染的效果进行评价,为今后临床实践研究提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准 ①研究类型为RCT,中文或英文文献;②研究对象:临床明确诊断为SCI后NB病人,年龄、性别、种族及脊髓损伤类型等不限;③干预措施:试验组采用间歇导尿、间歇性清洁导尿、间歇性导尿+膀胱功能训练;对照组采用常规留置导尿;④结局指标:泌尿系统感染发生率、膀胱残余尿量、膀胱容量、肾积水发生率、生活质量评分。

1.1.2 文献排除标准 ①间歇导尿为辅助疗法的研究;②病例报道、文献综述、个案研究等文献;③重复发表的文献;④数据不完整或无法获取的文献;⑤结局指标不符的文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方(WanFang)、维普(VIP)及中国生物医学文献数据库(CBM),同时追溯相关参考文献,搜集间歇导尿治疗SCI后NB病人的RCT。采用主题词结合自由词的检索方式,检索时间为数据库建立至2022年10月。英文检索词为“spinal cord injury”“spinal cord trauma”“traumatic myelopathy”“spinal cord transection”“spinal cord contusion”“SCI”“urinary bladder,neurogenic”“neurogenic bladder”“NB”“intermittent urethral catheterization”“clean intermittent catheterization”“urinary tract infections”“UTI”等。中文检索词为“脊髓损伤”“脊柱骨折”“脊髓创伤”“脊柱创伤”“脊柱损伤”“神经源性膀胱”“间歇导尿”“间歇式导尿”“间歇性导尿”“间歇性导尿术”“间隙性导尿”“间歇性清洁导尿”“泌尿系统感染”“泌尿道感染”“尿道感染”“尿路感染”等。

1.3 文献筛选和质量评价 ①根据纳入与排除标准对文献进行筛选,阅读文献后对其资料进行提取,提取内容包括纳入研究第一作者、发表年份、国家、例数、干预措施、疗程及结局指标。②根据Cochrane文献评价标准[7]由2名研究者将纳入的文献进行质量评价并交叉核对,如存在分歧则与第三人进行商议后共同决定。

1.4 统计学方法 2名研究者独立提取文献数据后使用RevMan 5.4软件进行Meta分析,判断研究间是否存在临床异质性,若P≥0.1且I2<50%,表明研究间异质性可接受,采用固定效应模型分析;若P<0.1且I2≥50%,表明研究间异质性较大,选用随机效应模型分析,并进行敏感性分析。评价干预措施效果的检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检获得相关文献889篇,经过反复筛选后,最终纳入14篇文献[8-21]。包括1 013例病人,其中对照组503例,试验组510例。文献筛选流程及结果详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价(见图2)

图2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 诊断标准

2.4.1 西医诊断标准 1项研究[22]采用美国脊髓损伤协会(ASIA 2000)诊断标准,其余研究均未提及。

2.4.2 泌尿系统感染诊断标准 尿常规白细胞(WBC)>10个/HP(高倍镜视野);细菌计数≥105cfu/mL[23]。

2.5 Meta分析结果

2.5.1 泌尿系统感染发生率 共14项研究[8-21]将泌尿系统感染发生率作为结局指标,各研究间异质性可接受(I2=0%,P=0.87),故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组泌尿系统感染发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义[RR=0.31,95%CI(0.24,0.41),P<0.000 01],见图3。

图3 两组泌尿系统感染发生率比较的Meta分析

2.5.2 膀胱残余尿量 共10项研究[8,10,12-13,15-16,18-21]将膀胱残余尿量作为结局指标,各研究间异质性较大(I2=100%,P<0.000 01),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组残余尿量明显少于对照组,差异具有统计学意义[MD=-81.99,95%CI(-112.69,-51.29),P<0.000 01],见图4。经敏感性分析,逐一剔除各项试验后异质性始终不变,Meta分析结果较稳定。

图4 两组膀胱残余尿量比较的Meta分析

2.5.3 膀胱容量 共5项研究[8,10,13,16,20]将膀胱容量作为结局指标,各研究间异质性较大(I2=100%,P<0.000 01),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组膀胱容量明显大于对照组,差异具有统计学意义[MD=86.48,95%CI(15.78,157.19),P=0.02],见图5。经敏感性分析,逐一剔除各项试验后异质性始终不变,Meta分析结果较稳定。

图5 两组膀胱容量比较的Meta分析

2.5.4 肾积水发生率 仅1项研究[19]将肾积水发生率作为结局指标。结果显示,试验组肾积水发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.5.5 生活质量评分 共3项研究[16-17,21]将生活质量评分作为结局指标,各研究间异质性较大(I2=99%,P<0.05),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组生活质量评分明显高于对照组,差异具有统计学意义[MD=1.82,95%CI(0.58,3.06),P<0.01]。经敏感性分析,剔除左凝华等[21]的研究后,异质性检验结果显示各研究间异质性可接受(I2=27%,P=0.24),故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组生活质量评分明显高于对照组,差异具有统计学意义[MD=1.07,95%CI(0.91,1.23),P<0.01],表明此项可能为异质性来源,对比发现可能与生活质量量表的选择不一致有关。

2.5.6 发表偏倚 选取主要结局指标泌尿系统感染发生率进行漏斗图分析,漏斗图两边不对称,说明两组干预对SCI后NB病人的影响方面存在发表偏倚。

3 讨论

近年来,SCI后NB病人发病率只增不减,有报道显示近80%的SCI病人发生膀胱功能障碍的时间在受伤后1年内,其中因泌尿问题住院的占比高达42%[24]。近年来间歇导尿技术广泛应用于SCI病人的康复护理中,研究者将其分为无菌间歇导尿和清洁间歇导尿,并在大量回顾性队列研究[25-28]中证实了其可降低病人泌尿系统感染发生率,进而提高病人的生活质量。

3.1 间歇导尿对SCI后NB病人泌尿系统感染和膀胱功能的影响 本研究检索了从数据库建库至2022年10月公开发表的国内外文献,最终纳入14项RCT,均为中文文献,包括1 013例病人,研究结果显示间歇导尿与常规留置导尿相比在降低病人泌尿系统感染方面效果显著。国际尿控协会将间歇导尿定为管理NB病人较有效的方法之一[29]。间歇导尿技术改变了尿管在尿道停留的时间,使病人发生尿路感染的概率明显降低。近年来学者对于导尿管材料展开了详细的研究,发现亲水性导尿管相较于非亲水性能更好地预防尿路感染的发生。Rognoni等[30]在一项荟萃分析中提到与标准导管相比,亲水性导尿管并发尿路感染的发生率较低。同时研究结果也表明,间歇导尿在减少病人膀胱残余尿量和增加膀胱容量方面效果明显。

3.2 本研究局限性 本次Meta分析针对纳入文献进行质量评价及合并统计分析,存在一些不足之处。①选择偏倚:本研究仅纳入符合要求的中文文献,且文献质量偏低,均为B级;在文献检索过程中发现,国外对SCI后NB病人的研究大多采用回顾性队列研究以及横断面调查,在今后的Meta分析中可纳入总结。②实施偏倚:部分文献未对盲法的实施进行详细描述。③发表偏倚:对主要结局指标进行漏斗图分析,发现缺乏对称性。④本研究仅纳入中英文文献,没有检索灰色文献,可能存在文献收录不全面的因素。⑤纳入研究的干预时间不等,其可能影响研究结果的准确性。

4 小结

综上所述,间歇导尿预防SCI后NB病人泌尿系统感染的效果显著,并且可明显改善病人膀胱功能,提高病人生活质量。目前,中医对SCI后NB病人的治疗逐渐系统化,针刺、灸法、电针、推拿、中药方剂等[31-34]传统中医疗法不断应用于SCI后NB病人的治疗中,越来越多的学者采用中西医结合的方式为SCI后NB病人减轻病痛,改善膀胱功能,且在减少泌尿系统感染方面更加有效。因此,未来还需纳入大量多中心、大样本的高质量RCT研究,为间歇导尿预防SCI后NB病人泌尿系统感染提供更可靠的循证依据。