新规范化培训护士心理一致感的中介与调节效应研究

杜福兰 孟青 党洁 李兰 张晶晶 何剑 吴静 崔丽君 魏雪梅

(1.川北医学院附属医院,四川 南充 637000;2.西南石油大学南充校区学工部,四川 南充 637000)

新规范化培训护士是指入职后1年内的规范化培训护士(以下简称新规培护士),处于从学生转变为临床一线专业实践人员的关键过渡期,会面临“角色转变”的巨大冲击[1],从而使其在身心与职业发展方面感受和体验到困惑、迷茫甚至怀疑,即转型冲击[2]。林紫等[3]研究显示新护士转型冲击处于中等偏高水平,同时新规培护士与以往新护士的培训不同,即经历2年的培训周期、较频繁的科室轮转、较大难度的培训内容、较复杂的考核方式等特点;同时由于新规范化培训护士是临床夜班护理人力资源的重要组成之一,频繁的夜班导致其生物钟管理失衡,导致睡眠不足等压力源,使她们面对巨大的转型冲击[4-5]。Gomez等[6]认为,职场中的员工如果经历高强度的工作应激时,可能会对服务对象缺乏热情、积极的态度,即去人格化。既往研究[7]表明:身心压力、多重角色的人际关系和新知识与技能的更替都是导致去人格化水平上升的可能因素。而这些可能的应激源因素是新规培护士在入职初期乃至一生的职业生涯中都无法回避的问题。Woo等[8]研究表明:新护士在1年内因转型冲击导致职业倦怠率高达48.9%～66%,流动率为35%～60%,影响护理质量和安全,甚至导致护理人力资源的永久性丧失。新入职护士是医院护士队伍的新生力量,更是未来护理队伍的中坚力量,其专业决定了医院未来护理队伍的发展水平[9],其职业稳定及健康问题应该引起研究者与护理管理者的高度关注。因此,本研究基于积极心理学与健康科学视角,旨在了解新规范化培训护士的心理一致感的现状、与转型冲击与去人格化间的关系,探索新规范化培训护士心理一致感在转型冲击与去人格化间的作用机制,为帮助她们顺利适应转型冲击期,降低职业倦怠感和离职率提供自我预防和应对的积极策略,并为管理者制定针对性管理措施提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究采用问卷星线上调查,于2020年8-9月在线收集网络问卷。问卷星招募自愿接受调查的新入职护士,调查对象来源于四川省有规范化培训基地的30家三级医院2019年8月及以后新招入职护士。纳入标准:(1)入职1年以内的规范化培训护士。(2)有执业护士资格。(3)年龄≥18周岁。(4)在线签署电子版知情同意书。排除标准:目前服用精神类药物或者正在接受心理治疗的护士;近3个月内有以下应激创伤事件:自己遭受重大手术创伤、疾病或者近亲属亡故。由于在线问卷自主自愿参与且回收率不可知,根据既往文献要求:样本量是变量数的10倍[10],本研究在线收集试图获得最大的样本量。本研究问卷星共收集在线问卷3 330份,完整作答问卷3125份,根据填答的时间、测谎条目,剔除125份无效问卷,获3 000份有效应答问卷,问卷有效应答率为90.1%。

1.2研究工具

1.2.1一般情况调查表 包括性别、学历、规范化培训方式、轮班方式、职业暴露情况、工作满意度、医院等级、户籍地等。

1.2.2新护士转型冲击评价量表 该量表由薛友儒等[11]编制,用于测量工作1年内的新护士转型冲击的现状与程度,本量表由27个条目组成,分为社会文化与发展、知识与技能、身体、心理4个维度层面,计分方式采用likert 5级评分,量表具有良好的心理学测量特性,具有良好的信度和效度,在本研究中重测信度为0.926。该量表总分范围为27～135分,在本研究中采取条目均分表示,均分越高则新护士转型冲击程度越重。

1.2.3职业倦怠感量表中去人格化维度 职业倦怠感量表中去人格化维度采用马氏职业倦怠量表(maslach burnout inventory,MBI)中文修订版该量表[12-13]去人格化维度,有5个条目,计分方式采用likert 5级评分,去人格化的Cronbach′s α系数为0.880,在本研究中重测信度为0.906。在本研究中去人格化维度采取条目均分表示,均分越高则去人格化越严重。

1.2.4心理一致感量表简版量表(sense of coherence,SOC-13) 是由包蕾萍等[14]将Antonovsky编制的量表进行本土化并进行信效度检验,由13个条目,3个因子组成,即可理解感(5个条目)、可控制感(4个条目)、意义感(4个条目),计分方式采用likert 7级评分,其中反向计分有5个条目,总分范围13～91分,量表具有良好的心理学测量特性,具有良好的信度和效度,在本研究中重测信度为0.908。在本研究中采取条目均分表示,均分越高表明心理一致感水平越高,依据既往研究[9]条目均分划分水平:分为低水平(1～4.85分),中水平(4.86～6.10),高水平(6.11～7分)。

1.2.5睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量量表进行测定,匹兹堡睡眠质量指数(the pittsburgh sleep quality index,PSQI)是在1989年由Buysse等[15]提出,它主要用于测评被测对象近1个月的睡眠质量。此量表包含7个维度,本研究只选择与本研究关系密切的3个维度,分别是主观睡眠质量(条目6)、入睡时间(条目2和条目5a)、睡眠时间(条目4),采用0～3级评分,总分范围0～12分,量表得分越高,表示被测者睡眠质量越差。PSQI量表的Cronbach′s α为0.83,在本研究中3个维度的Cronbach′s α为0.848,具备较好的信度,可以作为评估睡眠质量的工具。在本研究中采取条目均分,条目均分值得分越高,表明睡眠质量越差,按照匹兹堡睡眠质量量表各条目均分划分为0～0.99分为很好,1～1.99分为较好,2～2.99分为较差,3分为很差。

1.3调查方法 网络问卷星调查。对资料收集员进行统一培训,统一指网络导语(问卷内容和注意事项),研究对象自愿参与,在研究对象签署网络知情同意书与保密协议后,在线按照要求填答问卷星,时间为15～20 min,给予研究对象网络红包奖励。调查结束后,导出调查数据,进行双人核查与数据清理。数据清理原则:凡是测谎条目中回答自相矛盾或者某一问卷中答案呈现一定的规律性(如连续5个都是同一选项),以及填答时间少于5 min者均剔除。

1.4统计学方法 使用SPSS 26.0进行描述性统计、相关分析、回归分析,在进行中介效应及调节效应检验时 ,采用温忠麟等[16]提出的中介效应检验程序,通过层次回归分析并结合重抽样自助法(ReSampling-Based Bootstrapping)运用 PROCESS4.0程序,采用模型5,估计中介效应的置信区间。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1调查对象的一般情况及相关变量的赋值方式 调查新规范化培训护士3 000人,年龄18～24岁,平均年龄(20.42±2.38)岁。其中男性为315人(9.5%),女性2 685人(90.5%);城市675人(22.5%),农村 2 325人(77.5%);中专48人(1.6%),专科1 845人(61.5%),本科及以上1 107人(36.9%);规培方式中院内在编75人(2.5%),合同制915人(30.5%),社会人1 188人(67.0%);夜班轮转1 848人(61.6%),白班1 152人(38.4%);三级甲等2 418人(80.6%),三级乙等582人(19.4%);遭受职业暴露1 536人(51.2%),未暴露1 464人(48.8%);睡眠质量中很好者363人(12.1%),较好者285人(9.5%),较差者2 352人(78.40%),很差者322人(15.3%);工作满意者876人(29.2%),工作不满意者2 124人(70.8%)。新规范化培训护士相关因素自变量赋值方式,见表1。

表1 新规范化培训护士相关因素自变量赋值方式

2.2各变量的描述性统计及其相关 表1列出了各变量的描述性统计结果和相关矩阵。相关分析表明:转型冲击、心理一致感及去人格化得分计算条目均分。转型冲击与去人格化呈显著正相关(P<0.01),与心理一致感呈显著负相关;心理一致感与去人格化呈负相关(P<0.01),这些关系为后续的中介效应分析提供了前提条件。见表2。

表2 描述性统计和变量间的相关(n=3 000)

2.3心理一致感在新规培护士转型冲击与去人格化间的中介作用检验 为探讨探索心理一致感、转型冲击与去人格化的关系,通过层次回归分析进行中介效应检验,在控制人口学变量(性别、户籍地、医院等级、性别、户籍、学历、职业暴露情况、睡眠质量、工作满意度、规范化培训方式、夜班轮转、医院等级)的影响后,以转型冲击为自变量,去人格化为因变量对心理一致感在转型冲击与去人格化之间可能存在的中介进行检验。表2依次检验结果表明,转型冲击能够显著正向预测去人格化,同时能负向预测心理一致感(P<0.001);心理一致感在转型冲击对去人格问题的影响中起部分中介作用。使用插件pocess4.0中的模型5进行偏差校正的Bootstrap方法[16]验证心理一致感的中介作用:心理一致感中介效应的95%CI为(0.023,0.151),不包含0,说明心理一致感的中介作用显著,中介效应为0.091,中介效应占总效应的21.9%;转型冲击对去人格化的直接效应为0.324,其95%的CI为(0.310,0.533)。

表3 心理一致感在新规培护士转型冲击与去人格化之间的中介作用检验(n=3 000)

2.4心理一致感在新规范化培训护士转型冲击与去人格化间的调节效应检验 控制了夜班情况、睡眠质量、工作满意度、职业暴露后,心理一致感对转型冲击影响去人格化调节效应分析结果,见表4。从层次回归分析中发现,在控制了人口统计学各类变量之后,以去人格化为因变量以转型冲击为自变量进入回归方程,回归方程可解释的变异显著增加,说明转型冲击对去人格化具有显著的预测作用。在调节变量心理一致感进入回归方程后,回归方程的解释量也显著增加。转型冲击与心理一致感的交互作用进入回归方程,△R2达到显著性,说明心理一致感对转型冲击与去人格化间的关系有调节作用:在调节效应下检验转型冲击到人格解体的间接效应 ,分别取心理一致感高于1个标准差和低于1个标准差的分数进行Bootstrap自抽样5 000次进行检验。结果显示,在低心理一致感水平下中介效应成立 (95%CI:0.025～0.148),高心理一致感的情况下中介效应不存在(95%CI:-0.12～ 0.14)。心理一致感与转型冲击的交互作用 在低心理一致感的情况下,转型冲击水平对去人格化的正向预测作用强于在高心理一致感的情况下转型冲击水平对去人格化的影响。因此,转型冲击水平对去人格化的正向预测作用,会随着心理一致感水平的升高而减弱。见图1。

表4 心理一致感在新规范化培训护士转型冲击与去人格化间的调节效应依次检验(n=3 000)

图1 心理一致感在转型冲击与去人格化之间的调节作用示意图

3 讨论

3.1新规培护士心理一致感的现状 本研究显示:新规培护士心理一致感处于低水平,与法天锷等[17]研究结果一致。可能的原因:新规培护士是护理队伍中的年轻力量,也是科室重要的人力资源,个体必须完成科室任务,同时完成规范化培训的繁重和严格的量化考核指标。韩鹏等[18]研究显示:新规范化培训护士需要不断提升专业知识、实践技能与软技能等胜任能力,引起其身心压力俱增,从而出现躯体疲劳不适、心理应激、缺乏归属感等心理感受。但是科室并不会因为其入职时间短而给予额外的照顾,反而会为更快提高其业务熟练度,给予其更多的工作量,工作量大、夜班、缺乏工作熟练度、人力资源不足等压力因素很可能导致其产生睡眠紊乱、身体疲劳等躯体反应,消耗其自身资源,影响其理解患者的状态或行为和自身压力的应对能力[19],从而降低新规培护士的心理一致感。此外,新护士认为适应新环境、新科室的时间为1～2个月,而新规培护士完成4～6个科室的多科轮转,频繁适应新的人际关系、工作环境与不断更新专业知识及技能等多重压力源,增加了新规培护士的心理、生理压力,打击其自信心和主动解决问题的能力,进而不利于新规培护士调动自身的积极心理一致感的发展。因此,护理管理者要关注新规培护士的转型冲击和规范化培训双重压力,合理配置科室的人力资源,实施弹性排班,关注新规培护士的情绪问题、工作难度安排以及职业早期生涯规划,尽可能减少其工作环境与人际冲突的压力,提升其工作意义感,进而促进其心理一致感水平。

3.2新规培护士夜班情况、睡眠质量、工作满意度、职业暴露对去人格化的影响 本研究显示:新规范化培训护士的夜班情况、睡眠质量、职业暴露可以正向预测去人格化,即转夜班、睡眠质量差、有职业暴露的规范化培训护士去人格化得分越高,这可能与目前新规培训护士是临床护理人力资源新生力量之一,承担着大量的夜班工作,频繁的夜班使新入规培护士生物钟颠倒,使其在职业适应期时间分配管理失衡、导致其睡眠不足,这可能是护士去人格化的主要压力源,与既往研究[4]结果一致;此外,新入规范化护士由于要定期科室轮转,使其对工作环境欠熟悉、专业操作技能欠熟练,可能增加其职业暴露的机会,导致其去人格化。最后,工作满意度负向预测去人格化,可能的原因为: 新入规培护士从学生转变到临床专业实践人员,可能在自我期望与实际现实存在巨大落差感[5],导致其对临床工作不满意,从而导致去人格化。 因此,临床护理管者应优化规培护士人力资源管理,根据其工作胜任力合理安排其夜班工作频次与工作强度,并给予其一定自主管理工作时间的权利,激发其工作的主动性与积极性,减少时间管理与睡眠的压力带来的工作疲溃感与去人格化。

3.3新规培护士转型冲击对去人格化的直接影响 本研究表明:转型冲击对新规培护士去人格化水平具有显著的正向预测,这与以往的研究[20]结果基本一致。可能的原因:新规培护士面临工作中的多重应激源,由于初入职场,欠缺工作经验、缺乏专业知识与人际沟通技巧,工作量大与时间分配问题,自我感觉没有信心来应对时,就会出现或者加重去人格化的现象。加之,个人理想与现实的巨大落差,觉得自己的工作失去意义,使其对待服务对象的热情和态度受到影响,产生人格解体的表现。因此,建议临床护理管理者针对轮转的新规培护士,科室营造温馨的人际关系氛围,创造良好的工作氛围;同时遴选优秀的带教老师实行导师制,采用灵活多样的培训方式,以提高其专业技能、沟通能力以及时间管理分配能力,帮助其减轻工作方面的压力,帮助其顺利渡过转型冲击期。

3.4新规培护士转型冲击与去人格化的关系:心理一致感的中介与调节效应 本研究显示:新规培护士转型冲击对去人格化的影响机制中,心理一致感起着部分中介作用,同时心理一致感对其二者的关系起着调节作用,随着心理一致感水平的提高,转型冲击与人格解体间的正向关系将显著减弱。本研究证实Ewa等[21]的结论,即心理一致感在护士职业压力负荷与去人格化的关系中起到部分中介作用,并通过缓解护士职业压力负荷降低其去人格化水平。同时也佐证了有益理论[17]的观点:心理一致感是缓解相关工作压力源引起应激反应的保护因子,通过对压力源的调节与缓冲,达到保护个体心理健康的作用。本研究结果提示:心理一致感可能是新规培护士应对转型冲击所致去人格化的一种积极心理资本,能够部分缓冲新护士职业转型冲击期带来的负面影响,为临床护理管理者对促进新规范化培训护士的心理健康提供新的干预视角;同时,心理一致感是护士心理健康发展的内在激励因素,基于积极心理学视角,挖掘新规范化培训护士自身更加持久和稳定的内在资源,以心理一致感为切入点,致力于培训和提升新规范化的心理一致感,有效发挥出心理一致感的缓冲作用。这是帮助新规范化培训护士顺利渡过职业生涯早期的转型冲击、缓解去人格化的有效途径。

综上所述,本研究基于积极心理学视角,为护理管理者在关注新规范化培训护士转型冲击压力问题的解决提供新的视角,通过心理一致感这一中介和调节效应采取干预手段,促进心理一致感的提高,有效发挥出心理一致感在缓冲转型冲击带来的负面影响。