激素受体阳性男性副乳癌伴骨转移1例并文献复习

樊 莉，陈茂山（通信作者）

（遂宁市中心医院腺甲状腺外科 四川 遂宁 629000）

副乳腺癌是起源于副乳腺上皮组织的原发恶性肿瘤，是特殊类型的乳腺癌，临床非常罕见，发病率极低，约占全部乳腺癌的0.2%～0.6%[1-2]。副乳癌最好发的部位为腋窝，此外，腹股沟区副乳腺癌也有少量报道。由于男性副乳癌，尤其是老年副乳癌伴骨转移者极为罕见，常被误诊，导致预后较差。

1 病例资料

患者为75岁老年男性，因“发现左侧腋窝肿块5+年”于2019年6月11日就诊。查体：左侧腋窝肿块突出皮肤表面，表面皮肤破溃，少许暗红色分泌物，肿块大小约6.0 cm×5.0 cm，表面欠光滑，移动度尚可，边界欠清。辅助检查：彩超显示左侧腋窝皮下脂肪层内查见一个31.3 mm×16.4 mm的稍强回声结节，边界较清楚，形态欠规则。左侧腋窝查见1个弱回声结节，大小约6.4 mm×8.7 mm，呈类圆形，皮髓质分界不清。乳腺MRI示：①左侧腋窝下缘腋前线旁胸壁皮下脂肪区不规则软组织肿块，最大径约4.0 cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号[图1（a）]。②肿块周围及左侧腋窝多发结节，呈长T1稍长T2信号，弥散受限[图1（b）、图1（c）]。骨扫描示：SPECT/CT断层图像融合显示T3椎体中心骨质密度降低，显像剂异常浓聚，考虑肿瘤转移（图2、图3）。左侧腋窝肿块穿刺活检查见癌，结合免疫组化，符合副乳腺组织来源。免疫组化示：“腋窝肿物”，雌激素受体（estrogen receptor，ER）[强+，约90%，图4（c）]，孕激素受体（progesterone receptor，PR）[强+，约70%，图4（d）]，人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）[-，图4（e）]，Ki-67阳性率约30%[图4（f）]。

图1 乳腺MRI示左侧腋窝肿块及左侧肱骨骨质破坏

图2 骨扫描示锥体破坏

图3 骨扫描全身显影情况

治疗方面：患者要求直接手术，遂行左侧乳房切除 +左侧副乳切成+左侧腋窝淋巴结清扫术，术后病检示：①“左腋窝包块”见混合性癌：60%浸润性导管癌，Ⅱ级，黏液癌[图4（a）、图4（b）]，符合副乳来源；②“左乳腺”组织未见癌；③“腋窝”淋巴结1/4查见浸润性导管癌转移。免疫组化检测结果：ER（中-强+，～80%），PR（中-强+，～40%），HER2（0），Ki-67（+，～30%）。诊断：左侧副乳癌伴骨转移（T4N1M1，Luminal B型）。患者拒绝术后辅助放化疗及内分泌治疗，出院后电话随访至2022年10月31日，未见疾病进展。

图4 男性副乳癌患者肿物组织病理学表达特点

2 讨论

副乳癌（accessory breast carcinoma）是指以副乳腺组织为原发灶的异位乳腺癌，属于一种特殊类型的乳腺癌，多发生于腋窝，预后差。由于低发病率，缺乏大样本量系统性临床研究及诊疗指南。基于此，本文报道激素受体阳性高龄男性副乳癌伴骨转移患者1例并回顾相关文献，为男性副乳癌的个体化临床研究提供证据支持。

2.1 诊断与鉴别诊断

男性副乳癌起病隐匿，早期无特异性表现加上患者不加重视、医生的漏诊、误诊等原因而使患者错过最佳治疗时机。副乳癌的诊断存在一定困难，需要病理确诊癌组织不与正常乳腺腺管或小叶相连，同时要排除远处其他部位肿瘤转移[3]。较早时期便有将副乳癌误诊为淋巴结炎而耽误治疗的案例[4]，因此副乳癌病理确诊时需符合3个要求：①病灶周围可见腺体结构；②正常乳腺未发现癌；③副乳腺与正常乳腺组织无关系。

2.2 治疗

副乳癌多表现为雌激素受体阳性、孕激素受体阳性、人类表皮生长因子受体-2阴性。本例患者术后病检与上述相符。副乳癌目前主要以手术治疗为主的综合治疗，包括乳腺切除+腋窝淋巴结清扫术、副乳腺区扩大切除加腋窝淋巴结清扫术[5]。相关副乳癌治疗的研究发现，新辅助化疗联合手术治疗期间易出现病情进展，因此不建议副乳腺患者行新辅助化疗[6]。本例患者为Luminal B型副乳癌，且伴骨转移，既往有报道内分泌治疗男性副乳癌疗效极佳的研究[7]，因此推荐该患者行新辅助内分泌治疗，之后再评估是否手术治疗，但该患者及家属要求直接手术。目前研究考虑，只有当区域淋巴结受累时才会考虑将同侧正常乳腺切除，然而早期有部分学者认为，切除同侧正常乳腺组织并不能改善患者的预后[8-9]。Cogswell提出，对于腋窝异位乳腺组织癌的治疗，只有扩大切除腋窝区域，包括副乳腺组织和淋巴结才能改善患者预后[7]。若癌灶与同侧乳腺组织在解剖学上距离较近时，手术方式应按照该肿瘤位于正常乳房内的标准方案治疗；当癌灶与解剖学上的同侧乳腺组织相距较远且无相应淋巴结转移时，可以保留同侧乳房。

目前对乳腺癌骨转移的治疗主要包括靶向治疗药物如双膦酸盐类和地诺单抗；新兴治疗靶点药物阿曲生坦可靶向抑制成骨性骨转移[10]；奥当卡替能显著降低乳腺癌骨转移患者的骨吸收标志物[11]。该患者术前乳腺MRI及骨扫描提示T3锥体及左侧肱骨转移，患者拒绝骨转移解救治疗，随访至今依旧未发现疾病进展迹象。

综上所述，男性副乳癌发病率低，伴骨转移者更是罕见，而此类病例又缺少大样本临床究资料，缺乏相应的临床诊疗指南。一旦确诊男性副乳癌，应该检测相应的生物标志物表达情况，同时组织多学科会诊，以现有乳腺癌的诊疗指南为依据，行以外科手术为主的化疗、放射治疗、内分泌治疗以及靶向治疗相结合的综合治疗。