超声造影联合诊断性腹腔穿刺术在腹腔脏器钝性创伤中的应用价值

宋 婧，任宏义，刘文海，严诗伟

（湖北航天医院超声科 湖北 孝感 432000）

腹腔脏器钝性创伤作为急诊科、外科常见的疾病，因其病情紧急，患者症状大多严重，WHO统计创伤已位居人类死亡原因的第三位[1]。创伤常见的类型包括脑部损伤、骨折、胸部损伤、腹部损伤、血管损伤等。腹部损伤作为较为常见的损伤，发病急，死亡率高，部分损伤较为隐蔽且常会出现创伤延迟反应，故可能因被漏诊从而耽误患者的诊治，带来不可逆的影响，成功治疗创伤的关键在于及时准确识别受伤器官[2]。故早期准确辨别伤情在创伤诊疗中十分重要。超声技术在创伤的救治领域已得到广泛应用，亦成为快速评估病情的重要手段[3]。而床旁超声因其操作方便、实时便捷、可重复性强，又可避免患者因移动造成二次伤害等诸多优势成为创伤患者首选检查。近年超声造影技术已成为超声诊断技术研究的热点，超声造影是利用造影剂使后散射回声增强的原理，可实时动态显示腹腔脏器实质的血流灌注及出血情况、创伤区损伤的范围、形态，具有较高的敏感性及特异性，对胸、腹腔积液检出率优势尤为突出。本文选取2019年9月—2022年4月在湖北航天医院进行诊治的创伤患者进行回顾性分析，探讨超声造影技术联合诊断性腹腔穿刺术在腹腔脏器损伤中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月—2022年4月在湖北航天医院进行诊治的创伤患者73例（共计79个脏器）进行回顾性分析，其中男性51例，女性22例，年龄13～75岁，平均年龄（45.07±7.79）岁，受伤发生至入院时间为30 min～4 h，平均就诊时间为（89.23±20.96）min。患者及家属均知情并签署知情同意书。

纳入标准：①患者均有明确的不同程度外伤史，包括车祸伤、挤压伤、高空坠落伤、钝器砸伤等；②生命体征稳定的外伤患者。排除标准：①血流动力学不稳定的重症创伤患者；②家属主动放弃进一步检查及治疗的创伤患者。

1.2 方法

1.2.1 超声造影

使用具备超声造影功能的Mindray M9便携式床旁彩色多普勒超声诊断仪，选择凸阵探头频率为（2.5～5.0）MHz，高频线阵探头频率为（5.0～10.0）MHz[4]。首先运用创伤超声重点评估法（focused assessment with sonography for trauma，FAST）快速扫查患者右上腹、左上腹、剑突下、双侧结肠旁沟、双侧髂窝及盆腔以探查胸腔、腹腔及心包腔是否有因外伤所致的积液。随后依次对创伤患者的肝脏、脾脏、胰腺、肾脏等腹腔脏器进行多切面检查，观察各个脏器形态、包膜是否完整、内部回声是否均匀及各脏器血流情况等[5]。对可能存在腹腔脏器损伤的患者，在取得患者或其家属同意情况下签署超声造影检查及诊断性腹腔穿刺术的知情同意书，由经验丰富的超声影像科医生为其行床旁超声造影检查及超声引导下诊断性腹腔穿刺术。检查方法：通过左肘静脉注射声诺维（SonoVue）超声造影剂，启动造影双幅模式并开始计时，每次团注2.0 mL造影剂后快速推注5 mL生理盐水，对双肾、肝脏、脾脏、胰腺进行多切面扫查，持续观察4 min左右，动态实时记录，观察是否有存在脏器损伤，损伤累及范围以及是否有造影剂外溢现象等，对存在疑问或未探查到的部位必要时与第一次造影检查间隔约10 min后行第二次超声造影。检查结束后回放实时录像，测量损伤范围并记录。

1.2.2 超声引导下腹腔穿刺术

探及腹腔积液评估患者生命体征后，患者或其家属签署诊断性腹腔穿刺术知情同意书，为其行超声引导下诊断性腹腔穿刺术：超声定位并标记腹腔穿刺点，一般选择腹水最深处，超声探查寻找安全穿刺路径避开腹内脏器、如肝脾、漂浮的肠管及膀胱等。整个操作过程都在超声引导下进行。对穿刺部位进行局部消毒，采用一次性穿刺麻醉针连接5 mL注射器，对抽吸出的腹腔积液进行鉴别判断，观察是否为腹腔实性脏器破裂或空腔脏器破裂。

1.2.3 CT检查

使用GE16层螺旋CT（BRIGHT SPEED ELITE）为患者行CT检查，患者由急诊科医护人员陪同平车推入检查室，搬运至CT检查床，取仰卧位行胸部、腹部平扫，主要观察患者是否存在胸腹腔积液及有无脏器损伤。

1.2.4 病理检查

对于需手术的患者，由术者测量并记录术中所见损伤脏器的范围及深度等，病理科对大体标本进行大体病理学检查，测量并记录每个损伤病灶的深度及范围，用10%福尔马林固定标本，取材后染色，在200倍光镜下进行观察。

1.3 观察指标

以手术病理诊断结果为金标准，统计超声造影联合超声引导下诊断性腹腔穿刺术的创伤诊断结果；比较超声造影联合超声引导下诊断性腹腔穿刺术和CT检查在创伤性脏器损伤的诊断情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件分析数据，计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影联合超声引导下诊断性腹腔穿刺术在创伤诊断中的数据

73例创伤患者当中，通过超声造影技术诊断脾脏挫裂伤43人，肝脏挫裂伤9人，肾脏挫裂伤16人，复合性损伤6人，其中1人超声造影提示为外伤所致肾囊肿破裂，保守治疗一周后出院，2人超声造影诊断为外伤所致脾脏动脉瘤形成，分别保守治疗2周及4周后，出现自发性破裂，最终手术切除损伤的脾脏；肠道破裂伤5人，超声引导下诊断性腹腔穿刺术抽出不凝血68人（包含复合性损伤6人），抽出肠液5人，均行手术治疗，并获取手术病理结果。

2.2 超声造影联合超声引导下诊断性腹腔穿刺术和CT检查创伤性脏器损伤结果比较

随访临床术中诊断及病理标本结果显示，脾脏挫裂伤43人，肝脏挫裂伤9人，肾脏挫裂伤16人，复合性损伤6人，肠道破裂伤5人。超声造影诊断创伤性脏器破裂的诊断准确率为93.67%（74/79），超声造影联合诊断性腹腔穿刺术诊断准确率为100.00%（79/79），常规CT诊断准确率为81.01%（64/79），超声造影与超声造影联合诊断性腹腔穿刺术诊断准确率比较差异无统计学意义（χ2=3.305，P＞0.05）；超声造影、超声造影联合诊断性腹腔穿刺诊断准确率分别与CT诊断比较，差异均有统计学意义（χ2=10.358，P＜0.05；χ2=21.967，P＜0.05）。见表1。

表1 超声造影、超声造影联合诊断性腹腔穿刺术与常规CT诊断脏器损伤诊断结果 单位：个

3 讨论

随着社会发展，在日常生活中，交通事故及工程事故逐年增多，导致创伤患者数量增加，其中1/3的患者以腹部创伤为主，且80%为闭合性腹部创伤[6]。腹腔脏器若出现破裂，患者腹腔可能存在大量失血风险，因脏器破裂而出现的活动性出血是造成创伤患者死亡的主要原因[7]。若腹腔实质性脏器出血量大，紧急手术干预可能会挽救生命[2]。在创伤性的腹腔脏器损伤诊断中，CT及常规超声检查是早期诊断最常用检查手段。常规超声对腹腔积液的敏感性很高，可作为首选检查，不仅可探查是否存在腹腔积液，也可以初步诊断脏器损伤范围，是一种简便、无创、快捷的诊断方式。但是常规超声易受腹腔气体干扰，也可能因患者自身因素如肥胖、体位受限等因素导致漏诊，或对损伤的部位及有无活动性的出血无法做出准确的判断。当脏器损伤范围较小且无明显活动性出血或出血量较少时，常规超声的诊断率相对较低。CT检查因其诊断准确率高，且不受腹腔气体等优势成为创伤患者最重要的辅助检查之一。但是CT检查也有其弊端，即重复性和便捷性较差，放射性强，不能在床旁进行检查。对于患者可能出现的迟发性脏器损伤不易及时被发现。另外部分存在颅脑外伤或多处骨折伤的患者也不宜进行搬动进行此项检查。近年来超声造影诊断技术成为被广泛应用的前沿超声技术，并且被广泛运用于临床诊断及治疗当中，它不仅特异性、敏感性高，还可以动态、实时、多角度、重复观察病灶部位。超声造影是在二维超声及彩色多普勒超声的基础上，应用超声造影剂增强回声与信号强度，可以更加清晰、动态地观察组织的病变特点，通过血流灌注的特性及损伤区与正常实质声特性阻抗的对比度来提高诊断的准确率[5]，为临床医生的治疗方式提供有价值的影像学依据。通过超声造影，可以清晰显示脏器损伤的部分及损伤范围（图1），并与超声二维图像形成鲜明对比，且通过手术病理得到证实（图2）。不仅如此，对于进行保守治疗的脏器损伤患者，超声造影可以用来评估治疗效果，为临床医生的下一步治疗提供可靠依据[8]。创伤后1 h是抢救生命、减少伤后残疾的重要时间段，对患者的生存和死亡尤为重要[9]。所有早期发现损伤脏器，准确判断受损伤区域范围并为临床医生提供有效的诊断依据至关重要。腹腔实质脏器损伤的超声造影在静脉期表现尤为突出[10]，造影模式有以下几种表现：①血肿在静脉期呈持续性无增强模式；②挫裂伤表现为静脉相不规则条索状或斑片状低增强区；③活动性出血表现为造影剂自病灶包膜内破口处向包膜外流动，在病灶周围形成局灶性或弥漫性高增强区。

图1 外伤致脾脏裂伤

图2 脾脏裂伤病理标本

通过此项研究可发现超声造影联合超声引导下诊断性腹腔穿刺术可以快速、准确地对腹腔脏器损伤进行诊断，且对比手术、临床病理诊断符合率极高。由于常规超声不能直接判断腹腔积液性质是肠液还是血液或可能为肝、肾功能不全等疾病所致的腹腔积液（图3、图4），所以当我们无法获取患者既往病史的危急情况下诊断性腹腔穿刺术能够起到鉴别诊断的作用，为患者避免不必要的外科手术风险。

图3 外伤致肠道破裂

图4 外伤致实质脏器破裂

综上所述，相比常规CT和常规超声，超声造影技术改善了脏器损伤区域的可视化，使得损伤轮廓更加清晰，而联合诊断性腹腔穿刺术不仅提高了诊断脏器损伤的准确性，其对活动性出血位置的判断能力更加有优势。在诊断脏器损伤方面有较高敏感性、特异性，可以在急诊工作中推广并应用，并且这一技术可能发展为一种既快捷又准确地诊断腹部脏器损伤的首选检查手段。