经会阴超声对老年女性盆底障碍相关性慢性便秘的诊断研究

吴立娟，高 含（通信作者），夏炳兰

（苏北人民医院超声科 江苏 扬州 225001）

慢性便秘是一个常见的老年综合征，病程大于6个月，其不仅严重影响老年人的生活质量，而且可诱发和加重多个系统和器官疾病，甚至威胁老年患者的生命。临床上女性便秘发生率明显高于男性[1]，主要与女性盆底功能障碍及盆底支持结构损伤密切相关。随着影像研究的进展，超声对盆底结构的研究越发精准，盆底超声对诊断盆底功能障碍性疾病有独特的优势。本研究总结苏北人民医院老年慢性便秘女性患者盆腔脏器病变情况，为临床便秘研究及治疗提供一种影像学诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月—2021年4月在苏北人民医院肛肠科及盆底中心就诊的老年女性患者40例。纳入标准：①患者病程大于6个月；②至少25%的排便情况出现下列症状中的2项及以上：排便费力、粪便干结、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便、排便不尽感及自发性排便小于3次/周。排除标准：①其他器质性原因所致便秘；②盆底手术史；③引起便秘的其他问题，包括饮食及精神因素等；④缩肛及Valsalva动作配合不佳者。另选取同时期来苏北人民医院进行健康体检的40名老年女性作为对照组，均无便秘史。

1.2 方法

采用迈瑞Resona 8型号超声诊断仪，配置D8-2U型及DE10-3WU型探头。受检者排空大小便，必要时可使用开塞露或灌肠促进排便。取截石位，双腿屈曲，后脚跟尽量靠近臀部，探头置于会阴部，先于二维图像观察后盆腔结构内是否存在异常占位性回声，记录位置并测量大小，然后应用二维及实时三维相结合，分别采集并存储静息及Valsalva状态下膀胱颈、子宫颈最低点与耻骨联合参考线的距离、直肠膨出高度、肛直角角度、肛提肌裂孔周长及面积。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，多组间采用方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

40例便秘患者年龄为60～78岁，平均（71.91±5.18） 岁；身高150～166 cm，平均（157.1±4.7）cm；体重53 ～69 kg，平均（60.0±4.7）kg；孕次1～7次，平均（3.0±1.6）次；产次1～4次，平均（2.5±0.8）次。对照组年龄60～75岁，平均（70.09±4.13）岁；身高150～165 cm，平均（157.0±4.6）cm；体重53 ～71 kg，平均（60.0±5.1） kg；孕次1～7次，平均（3.1±1.6）次；产次1～4次，平均（2.4±0.9）次。两组年龄、身高、体重、孕次及产次比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

80例受检者均能较好地配合完成Valsalva动作，超声图像采集清晰，均能显示静息及Valsalva两种状态下的盆底结构变化。经会阴实时三维盆底超声诊断女性盆底功能障碍性疾病40例便秘患者中，单纯膀胱膨出10 例，膀胱膨出合并肛提肌裂孔增大3例，子宫脱垂4例，膀胱膨出合并子宫脱垂且肛提肌裂孔增大3例，直肠膨出6例，会阴体过度运动3例，盆底失弛缓综合征7例，4 例盆底脏器未见明显脱垂征象。

2.2 盆底超声声像图

（1）膀胱膨出：Valsalva状态下膀胱颈位于耻骨联合参考线以下，其中还有2例伴尿道内口呈“鸟嘴”样改变，即伴尿道内口漏斗形成（见图1）。

图1 膀胱膨出伴尿道内口漏斗形成声像图

（2）肛提肌裂孔增大：Valsalva动作时，肛提肌裂孔面积大于25 cm2（见图2）。

图2 肛提肌裂孔增大三维声像图

（3）盆底失弛缓综合征：患者Valsalva状态下，肛直角较静息状态角度缩小，肛提肌向头腹侧移动，肛提肌裂孔面积较静息状态减小（见图3）。

图3 盆底失弛缓综合征声像图

2.3 便秘组与对照组Valsalva后肛提肌运动变化特点

便秘患者Valsalva状态下肛直角变大仅有4例，而变小者有36例；对照组Valsalva状态下肛直角变大有35 例，变小者有5例，见表1。

表1 便秘组与对照组Valsalva后肛提肌运动变化统计 单位：例

便秘组Valsalva状态下肛直角显著小于静息状态下（P＜0.01），对照组Valsalva状态下肛直角显著大于静息状态下（P＜0.01）。两组Valsalva状态下肛提肌裂孔面积及周长均显著大于静息状态下（P＜0.01），见表2。

表2 便秘组与对照组Valsalva后肛提肌运动幅度（± s）

表2 便秘组与对照组Valsalva后肛提肌运动幅度（± s）

对照组（n=40）肛直角/° 肛提肌裂孔面积/cm2 肛提肌裂孔周长/cm 肛直角/° 肛提肌裂孔面积/cm2肛提肌裂孔周长/cm静息状态 107.4±5.44 15.13±1.71 14.26±1.29 105.4±5.79 12.64±1.34 14.29±1.81 Valsalva状态 98.4±7.78 21.41±3.64 19.08±1.39 118.5±10.85 16.44±2.11 15.87±2.13 t 3.359 6.875 11.909 5.424 7.872 4.331 P＜0.005 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.005状态 便秘组（n=40）

2.4 便秘组与对照组Valsalva后肛提肌运动变化幅度

便秘组患者肛提肌裂孔面积及周长变化幅度均大于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）；便秘组肛直角朝着负向变化而正常组肛直角朝着正向变化，见表3。

表3 便秘组与对照组Valsalva后肛提肌运动变化幅度（± s）

表3 便秘组与对照组Valsalva后肛提肌运动变化幅度（± s）

组别 例数 肛直角/° 肛提肌裂孔面积cm2肛提肌裂孔周长cm便秘组 40 -9.0±8.47 6.28±2.89 4.72±1.25对照组 40 13.1±7.63 3.80±1.52 1.58±1.15 t 12.261 4.803 11.692 P＜0.001 ＜0.050 ＜0.001

3 讨论

随着年龄增长，便秘患病率明显升高，据统计我国老年人患病率在20%左右，国外也影响约30%的人口，其中以女性尤为多见，这是由于女性在妊娠和分娩过程中易合并盆底肌肉神经损伤，其导致的盆底功能障碍常导致便秘，所以如何更好地诊断女性排便障碍病因具有相当大的医疗保健、社会和经济意义[2]。

现今便秘的常规检查手段有结肠镜、结肠传输试验、排粪造影等[3]，其中X线或MRI排粪造影可观察到排便过程中肛直角、肛上距等指标变化，是目前诊断便秘的主要方法[4]，但其也有着辐射、价格昂贵，禁忌证多等弊端。随着超声技术的发展，无创且方便的盆底超声在诊断盆底功能障碍性疾病方面有独特的优势。而三维超声通过不断采集不同切片影像，整合进时间因素，可更好地观察盆底结构和功能变化，对盆底疾病诊断非常有优势。

骨盆主要是由前中后三个腔室共同构成的功能性整体，正常的排便活动经由盆底肌群的共同作用产生，所以前中后盆腔的病变均可导致便秘产生[5]，本研究中，前盆底病症有膀胱膨出并且有2例患者合并有尿道内口漏斗形成，此类患者常合并压力性尿失禁，虽然膀胱膨出引发便秘相关报道较少，但其反映出骨盆神经支配运动功能下降，表现骨盆整体肌肉群功能失调，影响中、后盆腔正常生理解剖，导致排便困难。本研究中有4例患者合并有子宫脱垂，中盆腔疾患较之前盆腔造成排便异常可能性大，脱垂的子宫直接压迫直肠导致便秘，在声像图中可以清楚发现子宫直肠位置的变化，即在行Valsalva动作时，子宫颈最低点位于耻骨联合参考线以下，国外研究明确提示，MRI排粪造影诊断子宫脱垂的符合率较高，但综合经济、时间等因素后，建议使用三维超声诊断子宫脱垂等中盆腔病变[6]。

便秘多为后盆腔病变，常规分盆底松弛型与盆底失弛缓型，盆底松弛型相对多见并且病因较多，我中心病例有直肠膨出、会阴体过度运动等。直肠膨出患者数量较多，其是指排便时直肠壶腹部向前突入阴道，形成囊袋，导致不能正常排便，便秘严重程度与直肠膨出的大小与深度密切相关[7]。Murad-Regadas教授定义了经肛管三维彩超评估直肠膨出标准：Ⅰ度＜0.6 cm，Ⅱ度0.7～1.3 cm，Ⅲ度＞1.3 cm[8]。我中心患者直肠膨出0.8～1.7 cm，平均Ⅱ度以上，并且有典型的“高跟鞋”征。Hainsworth教授明确指出，排粪造影是诊断直肠膨出的金标准，但是盆底超声准确性接近于排粪造影[9]，而对于诊断盆腔器官解剖异常，3D/4D超声检查可被视为评估的金标准[10]。会阴体过度运动是指Valsalva动作时，会阴呈球样膨出，影响排便，超声检查示直肠壶腹部位于耻骨联合参考线以下超过15 mm，但未见异常憩室样膨出。盆底失弛缓型又被称为盆底失迟缓综合征，是指盆底肌群在排便时不松弛甚至反常收缩，导致排便困难的一组症群，20年前Barthet教授就提出可以通过经肛管及经直肠超声测定患者肛直角来诊断盆底失迟缓综合征[11]，图3提示患者Valsalva动作时肛直角较静息状态角度缩小，肛提肌向头腹侧移动，证明了前期研究超声诊断盆底失迟缓综合征的可行性[12]。从本研究可以看出，部分便秘患者可合并多个盆腔病变，比如膀胱膨出合并子宫脱垂的患者。一般用力时肛直角正常需打开至120°以上，才可能顺利排便[13]，本研究大多数便秘患者Valsalva状态下肛直角是变小的，并且肛直角变化幅度比对照组高，可能与单或多个脏器脱垂向后挤压引起肛直角变小有关联[5]，此外，本研究便秘组肛提肌裂孔面积及周长变化幅度较对照组大，此差异与盆腔脏器脱垂有关[14]，因此会向后挤压直肠引起便秘症状。

超声虽有快捷、方便、经济等优势，但其也存在相关不足，操作医师探头手法不同造成盆腔精细结构显示欠佳，检测指标存在差距，患者体位、姿势、自身条件等均影响正常影像学成像结果，可能造成假阴性结果。并且患者的配合情况很大程度影响着检测结果，本研究中仍有4例盆底脏器未见明显脱垂征象。

综上所述，三维盆底超声对便秘病因诊断有着独特的优势，但是单纯的超声学并不能解释所有的症状，建议结合结肠传输实验、排粪造影检查、肛管动力测压等检查综合得出结论。还有本研究仍然存在不足之处，可能样本量不够大，未能发现便秘患者存在肛提肌或肛门括约肌撕裂等较少有临床现象，有待我们下一步研究探索。

盆底三维超声能对女性慢性便秘患者全盆腔的解剖结构进行实时观察，可适用于对便秘患者进行大范围初步筛查，尤对盆底功能障碍患者有巨大的临床诊断价值，对患者临床治疗提供影像学依据，避免错误治疗延误患者病情，值得临床推广应用。