40岁以下青年乳腺癌多模态超声表现与病理特征及免疫组织化学指标的相关性

孙章秀，黄旴宁（通信作者），王爱珠，张亚庆，王乐华，魏云鹏，吴煌福

（1海南医学院第二附属医院超声医学科 海南 海口 570311）

（2海南医学院第二附属医院乳腺外科 海南 海口 570311）

在中国，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，同时也是导致女性癌症死亡的第一原因[1]。年轻女性的乳腺癌发病率较低，从6%～25%不等[2]，在年轻时患上乳腺癌被认为是一个独立的不良预后因素[3]。常规超声作为一种操作简单、无辐射、无创、实时检查技术，是青年女性乳腺癌筛查和诊断的首选检查手段。目前尚无多模态超声（二维超声、彩色多普勒超声、弹性成像和超声造影）联合应用于40岁以下年龄段乳腺癌的研究报道，也没有将其与免疫组织化学分子亚型联系分析的报道。本研究重点关注40岁以下不同分子分型青年乳腺癌多模态超声表现以及其与病理特征及免疫组织化学指标相关性，用于青年乳腺癌的早期诊断及肿瘤的分子分型预测中。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2022年6月于海南医学院第二附属医院进行术前超声检查的43例患者资料进行分析，其病理结果均得到证实。纳入标准：①首次确诊为乳腺癌且未经任何治疗的40岁以下青年女性患者；②治疗前在我院超声医学科行乳腺彩超且图像及报告保存完好者；③术后病理或穿刺活检病理及免疫组化资料齐全者。排除标准：①孕妇及哺乳期女性；②多个肿瘤病灶者。

1.2 方法

使用美国进口ACUSON Sequoia型彩色多普勒超声诊断仪及国内迈瑞Resona 7高端超色多普勒超声诊断仪，采用线阵高频探头，探头频率为（7～10）MHz。患者充分暴露胸部及腋窝。选择仪器预设乳腺检查条件，以乳头为中心全面扫查，观察病灶二维超声图像特征及彩色多普勒血流成像（CDFI）。然后转换弹性成像模式，根据评分标准对病灶进行评分，最后调至造影模式，选择病灶区域周围正常乳腺组织为感兴趣区，通过肘正中静脉注入SonoVue（Bracco SpA，Milan，Italy）造影剂，评估肿瘤的超声造影特征。

1.3 超声图像分析

至少由两名有工作经验的主治三年以上职称人员对肿块的超声声像图特征进行分析，分析内容包括：① 超声资料根据2013版超声乳腺影像报告数据系统（BIRADS）中的影像词典进行描述[4]；②彩色多普勒超声血流分级采用Adler分级法[5]；③系统超声弹性评分：采用罗葆明等[6]UE改良5分法评估。

1.4 病理分型

根据2017年St.Gallen乳腺癌共识[7]以ER、PR、HER-2、Ki-67的表达情况进行分型，分为Luminal A型（ER+/PR+，HER-2-，Ki-67＜14%），Luminal B 型（ER+/PR+，HER-2-,Ki-67 ≥ 14%；ER+/PR+，HER-2+，Ki-67任何水平），HER-2过度表达型（ER-，PR-，HER-2+，Ki-67任何水平），三阴型（ER-，PR-，HER-2-，Ki-67任何水平）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分子分型超声表现与病理特征

43例青年乳腺癌病例中，35例为非特殊性浸润性癌，组织学分级多集中在Ⅱ～Ⅲ级，二维超声多表现形态不规则、边缘不光整、边缘毛刺征、微钙化的等恶性征象，同时伴有腋窝淋巴结的异常肿大，CDFI多表现为Ⅱ～Ⅲ 级血流信号，系统弹性评分多表现为硬结节，不同分子分型青年乳腺癌二维超声、CDFI及弹性成像评分差异无统计学意义（P＞0.05），具体详见表1。

表1 不同分子分型的超声征象[n（%）]

表1 （续）

2.2 超声造影特征与免疫组化

Luminal（A/B）型乳腺癌造影模式多为不均匀等或低灌注，增强后病灶边缘模糊；HER-2过度表达型造影模式多为向心性高灌注；三阴型造影剂增强后病灶边缘清晰；不同分子分型乳腺癌超声造影模式在增强强度、增强后病灶边缘、增强后是否灌注缺损方面，差异有统计学意义（χ2=8.495、10.929、10.171，P=0.032、0.008、0.012），详见表2。

表2 （续）

表2 不同分子分型的超声造影征象[n（%）]

3 讨论

青年乳腺癌作为一种特殊类型的乳腺癌，具有组织学分级高、淋巴转移率高、易复发和转移等特点[8]，不同分子亚型乳腺癌治疗效果、预后存在显著差异[9]，其中Luminal型预后最好，三阴型预后最差。早诊断及术前准确识别乳腺癌分子亚型对特异性治疗具有重要意义。

本研究结果显示40岁以下青年女性乳腺癌病理类型多是中高级别的非特殊性浸润性癌，分子分型以Luminal（Luminal A/B）型乳腺癌最为常见，其次是三阴型，而HER-2过度表达型最少，这一分子亚型的比例与以往研究报道相似[10]。在超声声像图表现上本研究与侯怡如等[11]的研究结果基本相似，青年乳腺癌二维超声所表现出来的特征分析其原因可能是青年女性代谢旺盛，雌激素水平高，充足的营养物质加速了肿块的生长；弹性成像评分可以显著提高青年乳腺癌诊断的准确性，不同分子分型的乳腺癌弹性评分差异无统计学意义，与白玲娇等[12]的研究结果基本相似，但关于其评分是否能一定程度上反映局部生化指标表达情况，临床尚未明确。

本研究结果显示Luminal型乳腺癌造影后多为不均匀等或低灌注，可能是Luminal型肿瘤内微血管密度低造成的；增强后病灶范围扩大、病灶边缘模糊，可能与肿瘤细胞沿周围新生血管浸润有关[13]。当HER-2呈高表达状态时，表明肿瘤细胞处于增生活跃期，可生成新生血管，快速生长的肿瘤极易发生营养供应不足情况，进而出现缺血坏死[14]，故HER-2过度表达型超声造影图像特点主要有灌注缺损、增强后范围扩大、增强后边界模糊以及高增强。三阴型乳腺癌造影剂增强后病灶边缘清晰，与良性肿瘤的造影模式相近，极容易漏诊，分析与三阴型乳腺癌病灶生长迅速，呈推挤式生长，导致病灶边界的肿瘤细胞及其周围新生血管与正常乳腺腺体分界较清晰有关[15]。不同分子分型乳腺癌超声造影模式在增强强度、增强后病灶边缘、增强后是否灌注缺损方面，差异有统计学意义，可为术前预测乳腺癌分子分型提供有价值的参考。

本研究有一定的局限性：首先，弹性评分和CEUS模式是定性的，缺乏一定的客观依据；其次，弹性成像并不适用于所有人群，当病变太大时很难评估其准确性质；最后，由于本病例系列属于单中心研究，样本量小，需要多中心研究和更大样本量的继续研究。

综上所述，多模态超声对40岁以下青年乳腺癌的早期诊断具有重要价值，不同分子亚型超声造影模式有所差异，可为术前预测乳腺癌分子分型提供有价值的参考。