医院相关性静脉血栓与社区相关性静脉血栓患者临床特征及实验室指标的差异研究

郭青青，周湘红，周永梅，娄方方，张海燕，冉飞

（贵州省人民医院检验科,贵州 贵阳 550002）

静脉血栓栓塞症 （Venous Thromboembolism，VTE）是一种由遗传、感染、大手术或肿瘤等多种病理因素引起的血液凝血系统激活而形成的血栓性疾病，具有发病隐匿、临床特征差异大、早期诊断难、发生率大、病死率高等特点[1]。医院相关性静脉血栓（Hospital-associated Venous Thrombosis, HAVTE）是指血栓发生于住院期间或内科（住院超过2 天）、外科（麻醉下行外科手术）患者出院后的90天内[2-3]；不符合该诊断标准的静脉血栓患者属于社区相关性静脉血栓 （Community-associated Venous Thrombosis，CA-VTE）。本研究通过分析HAVTE 和CA-VTE 在临床特征及实验室指标的差异，为静脉血栓的早预防、早干预、早诊断、早治疗具供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾性收集2020 年1 月至12 月在贵州省人民医院住院经CTA、增强CT、静脉造影、血管成像或超声等检查确诊的静脉血栓患者。排除慢性血栓、未住院治疗或病例资料不完整的患者，及在需要知情同意，但拒绝该调查研究收集病历资料的病人，以符合上述诊断标准的172 例医院相关性静脉血栓患者为病例组 （HA-VTE组），同期诊断的社区相关性静脉血栓患者129 例为对照组（CA-VTE）。

1.2 研究指标 通过HIS 系统和LIS 系统收集研究对象资料，包括一般资料(性别、年龄、民族)和临床资料（主诉、现病史、既往史、辅助检查、诊断、结局）；实验室指标包括入院早期的血常规（sysmex XN-100 血液分析仪及配套试剂）、凝血功能（sysmex CS-5100 凝血分析仪及配套试剂）及生化指标（雅培ci16200 全自动生化分析仪及配套试剂）。所有实验室指标均是患者入院早期空腹状态下采集标本，在仪器性能验证和质量控制合格后，使用配套试剂检测。

1.3 统计学方法 所有数据采用GraphPad Prism 8进行分析，计数资料以例（率）[n(%)]表示，组间差异才采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用D′Agostino-Pearson 进行正态性检验，符合正态分布用均值±标准差（±s）表示，组间差异采用独立样本t 检验；偏态分布资料用百分位数[M（Q25，Q75）]表示，组间比较用Mann Whitney U 秩和检验；以受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）评价实验室指标的诊断价值；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入301 例静脉血栓患者，其中HA-VTE 组172 例，男女比例为71/101，年龄（57.35±16.88）岁，汉族占83.72%；CA-VTE 组129，男女比例为66/63，年龄（57.28±17.86）岁，汉族占51.16%。两组患者的性别、年龄、民族等基本信息无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 临床特征及实验室指标比较 对两组患者的临床症状、实验室指标进行单因素分析发现，HAVTE 患者的住院时间 [9.00 (6.00,14.00）vs 8.00(5.00,12.50)]、肿瘤（26.16% vs 10.85%）、既往手术史（45.35% vs 23.26%）和上肢静脉血栓（6.40% vs 0.78%）的比率高于CA-VTE 患者；而四肢肿胀(31.98% vs 44.96%)、下肢静脉血栓 （65.12% vs 76.74%）的比率低于CA-VTE 患者，差异有统计学意义 （P＜0.05）；在实验室指标的分析中，HAVTE 患者的TT (17.7 vs 17.30)、PLT (213.50 vs 192.00）、PLR (171.00 vs 144.30)、P-pct (0.23 vs 0.22)、HBDH(186.00 vs 177.50)水平显著高于CAVTE 患者，但D2(4.30 vs 6.69)、FDP (12.40 vs 17.20)、UA(286.00 vs 344.00)、CK(55.00 vs 80.00)、CK-MB(16.00 vs 19.00)、TP(63.85±9.26 vs 65.90±8.33)、ALB (36.24±5.93 vs 38.07±5.73)、A/G (1.33±0.30 vs 1.41±0.29）水平则显著低于CA-VTE 患者（P＜0.05）。其余各指标比较无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 单因素分析两组患者临床症状及实验室指标的差异

续表1 单因素分析两组患者临床症状及实验室指标的差异

2.3 Logistic 回归和ROC 分析 以CA-VTE 为参照组，以HA-VTE 阳性组，纳入单因素分析具有显著差异的指标进行logistic 回归分析，发现既往手术史 （OR:0.3, P＜0.05）、UA （OR:0.997, P＜0.05）、CK-MB（OR: 0.97, P＜0.05）是医院相关静脉血栓栓塞症患者的独立危险因素（P＜0.05），见表2；进一步采用受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）评价UA、CK-MB 对静脉血栓栓塞症患者的鉴别诊断价值，发现UA 和CK-MB 的AUC 均为0.60（P＜0.05）。见图1、表3。

表2 Logistic 回归分析HA-VTE 患者的独立危险因素

表3 UA 和CK-MB 的ROC 分析

图1 UA 和CK-MB 的ROC 曲线

3 讨论

静脉血栓是一种临床常见的并发症，常并发于肿瘤[4]、外伤[5]、骨折[6]、感染[7]、孕妇、服药等内外科病人，也可发生于无基础疾病的人群[8]；既可发生于成人、也可发生于儿童[9-10]。因此，静脉血栓的发生率高、发病谱广、影响范围大，对其进行研究，具有重要临床意义。本研究通过回顾性对比分析HA-VTE 和CA-VTE 的临床特征及实验室指标的差异，为静脉血栓的诊疗和预防提供依据。

本研究中发现HA-VTE 组患者的住院时长、患有肿瘤、既往手术史的比率均显著高于CA-VTE患者（P＜0.05），这与HA-VTE 的定义及既往研究相符[11]，已有研究表明住院患者发生VTE 的风险是社区人群的100 至180 倍[2]，表明VTE 的发生与患者患有基础疾病及住院、治疗等具有较高相关性。进一步分析发现HA-VTE 和CA-VTE 患者的静脉血栓均主要发生于下肢 （65.12% vs 76.74%，P＜0.05），静脉血栓发生后引起血液回流受阻，四肢肿胀的发生率高达 （44.96% vs 31.98%，P＜0.05）。在实验室指标的分析中，HA-VTE 患者的TT(17.7 vs 17.30)、PLT (213.50 vs 192.00）水平显著高于CA-VTE 患者（P＜0.05），而D2(4.30 vs 6.69)、FDP(12.40 vs 17.20) 则显著低于CA-VTE 患者 （P＜0.05），说明两者在静脉血栓形成过程中对凝血酶、血小板的消耗，以及在血栓溶解过程中产生的D二聚体、纤维蛋白降解产物指标存在一些水平差异，这些指标与血栓的形成和溶解密切相关[12]。本研究发现HA-VTE 患者PLR(171.00 vs 144.30)、Ppct(0.23 vs 0.22)水平显著高于CA-VTE，说明PLR和P-pct 是静脉血栓形成的危险因素，与Andrea Artoni 和Hüseyin Kuplay 等的研究相符[13-14]。此外，HA-VTE 和CA-VTE 患者还存在血清蛋白水平（TP、ALB、A/G）的差异，既往研究表明低蛋白血症与VTE 的风险增加具有相关性[15]。综上所述，说明HA-VTE 和CA-VTE 患者存在多种实验室指标的水平差异，这些指标可能和静脉血栓的形成与溶解密切相关，可能是静脉血栓诊疗和预后评估的有效指标。

此外，本研究发现HA-VTE 和CA-VTE 患者存在肝脏酶学（HBDH、CK、CK-MB）及尿酸（UA）水平的显著差异，进一步logistic 回归分析，发现UA （OR:0.997, P<0.05）和CK-MB （OR: 0.97, P<0.05）是医院相关静脉血栓栓塞症患者的独立危险因素。Stefanie Meiler 等研究发现CK 与静脉血栓的形成密切相关[16]，而UA 水平升高是VTE 复发的独立危险因素[17]。但是采用AUC 评价UA 和CKMB 对静脉血栓栓塞症患者的鉴别诊断价值时，发现UA（AUC:0.60, P<0.01）、CK-MB（AUC:0.60, P<0.05），虽然两组患者存在UA 和CK-MB 水平的差异，但是其鉴别诊断效能较低（均AUC<0.75），不宜用于静脉血栓栓塞症的鉴别诊断。

综上所述，HA-VTE 和CA-VTE 患者存在多个临床特征和实验室指标的差异，可用于静脉血栓栓塞症的辅助诊疗，但是鉴别诊断效能低，不宜用于HA-VTE 和CA-VTE 的临床鉴别诊断。此外，因本研究为回顾性的单中心研究，纳入样本例数有限，可能存在研究数据的偏倚，有待于纳入较大样本量的多中心研究。