胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险评估模型的构建及应用检验

黄晓丹 卫建宁

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters,PICC)具有操作简单、成本小、留置时间长等优势,在胸外科患者肠外营养支持、中长期输液中得到了广泛应用[1-2]。临床研究发现,PICC置管患者仍存在相关并发症风险,如导管堵塞、血流感染及血栓形成等,其中以PICC相关性血栓发生风险最大[3-4]。经临床预防干预,能明显降低PICC相关性血栓形成风险,但仍有部分患者可引发肺栓塞,导致病情加重,甚至危及患者生命健康[5]。临床借助简单有效工具对胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险进行早期评估,配合相应预防措施能降低PICC相关性血栓形成率,但风险评估准确率仍有待提升,易造成过度治疗。选择2019年1月-2021年12月我科收治的老年患者200例为研究对象,采用单因素分析、多因素Logistic回归分析老年患者PICC相关性血栓形成的危险因素,基于回归分析结果构建风险评估模型,并检验其效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选择2019年1月-2021年12月我科收治的老年患者200为研究对象。纳入标准:符合胸外科收治标准;年龄≥60岁;留置PICC,且后期规律性维护;认知、沟通能力良好;对彩色多普勒超声检查耐受;患者对研究知情,自愿参与。排除标准:置管前1周使用抗凝药物;既往有精神疾病史;研究期间导管脱落或提前拔管;有凝血功能障碍;因病情恶化转院、转科或死亡患者。

1.2 研究方法

1.2.1临床资料收集 采用一般资料问卷收集患者临床资料,正式开展调查前,向患者介绍研究目的、方法及调查过程等。一般资料包括性别、年龄、文化程度、吸烟史、BMI、合并糖尿病、卧床时间、血栓史、化疗等,根据患者回答填写问卷,并核对填写信息是否准确;同时,查阅实验室检查单、置管操作记录等,将相关信息录入一般资料问卷,包括白细胞计数(WBC)、D-二聚体、置管史、置管静脉、导管尖端位置、置管肢体、导管直径/静脉直径、穿刺次数、护士工作年限、置管宣教等,录入完成后经双人核查法对信息进行重新核对,确保录入信息准确无误。

1.2.2诊断标准[6-8]研究结合专业超声医师检查分析结果,诊断患者是否形成PICC相关性血栓。(1)静脉管腔内血流信号消失或有减少情况;(2)管腔存在实性低回声、透声差情况;(3)静脉管径有增大情况,对管腔实施压迫未闭合;(4)血流频谱失去期相性变化。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析,计数资料以率表示,采用χ2检验;危险因素采用单因素及多因素Logistic回归分析。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 胸外科老年患者PICC相关性血栓形成危险因素的单因素分析,表1

表1 胸外科老年患者PICC相关性血栓形成危险因素的单因素分析

200例胸外科老年患者中形成PICC相关性血栓28例,形成率为14.00%;单因素分析结果显示,胸外科老年患者PICC相关性血栓形成的危险因素有合并糖尿病、卧床时间、血栓史、WBC、D-二聚体、置管史、导管尖端位置、导管直径/静脉直径、穿刺次数、护士工作年限、置管宣教(P<0.05)。

2.2 胸外科老年患者PICC相关性血栓形成危险因素的多因素Logistic回归分析,表2～3

表2 变量赋值

表3 胸外科老年患者PICC相关性血栓形成危险因素的多因素Logistic回归分析

以形成PICC相关性血栓为因变量,以单因素分析得到的PICC相关性血栓形成危险因素为自变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示,胸外科老年患者PICC相关性血栓形成的独立危险因素为合并糖尿病、D-二聚体≥0.5mg/L、导管尖端位置上腔静脉上2/3、导管直径/静脉直径≥67%、穿刺次数>1次、护士工作年限<8年、置管宣教缺失(P<0.05)。

2.3 胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险评估模型的构建

研究结合回归分析中偏回归系数β及变量因子构建胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险评估模型:Logit(P)=-2.772+1.877×合并糖尿病+2.007×D-二聚体≥0.5mg/L+1.984×导管尖端位置上腔静脉上2/3+1.941×导管直径/静脉直径≥67%+1.161×穿刺次数>1次+1.270×护士工作年限<8年+1.136×置管宣教缺失。

2.4 胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险评估模型的应用效果及检验,图1

图1 胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险评估模型ROC曲线

Hosmer-Lemeshow检验结果显示,胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险评估模型拟合优度良好(χ2=0.481,P=0.488)。ROC曲线分析结果显示,ROC曲线下面积为0.904,95%CI为0.859～0.949,最大约登指数为0.600,灵敏度、特异度分别为71.40%、88.60%。研究按前文相同的纳入、排除标准,选择2022年1月-2022年7月我科收治的行PICC置管的老年患者80例,采用胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险评估模型对患者进行评价,比较评估结果与实际诊断结果。结果显示,评估形成PICC相关性血栓的12例患者中诊断为PICC相关性血栓的患者9例,评估未形成PICC相关性血栓的68例患者中诊断未形成患者64例,预测准确率为91.25%。

3 讨论

3.1 胸外科老年患者PICC相关性血栓形成危险因素复杂

3.1.1患者因素 (1)合并糖尿病:合并糖尿病患者机体长期维持高血糖水平,血浆中内皮素水平也偏高,加之机体高血糖水平可引起自由基代谢紊乱,导致损伤加剧;此外,合并糖尿病患者血液黏稠度高,血液流速缓慢,加之患者多伴有不同程度的微血管病变,对血管内皮功能有一定影响,显著增大患者并发静脉血栓的风险;钟慧娟等[7]研究显示,合并糖尿病属于PICC置管相关性静脉血栓形成的危险因素,合并糖尿病患者PICC置管相关性静脉血栓形成风险是无糖尿病患者的3.547倍,本研究结论与之一致。(2)D-二聚体≥0.5mg/L:D-二聚体是临床评价机体凝血功能的关键指标,机体正常情况下,纤溶、凝血系统可维持动态平衡,当纤溶系统被激活,机体内纤溶酶水平升高,可加速交联纤维蛋白降解,机体内多聚体水平升高,而作为纤溶亢进、血液高凝的敏感分子标志物,机体内的D-二聚体水平也会升高,故胸外科老年患者D-二聚体水平偏高情况下,则患者有PICC相关性血栓形成风险[9-11]。

3.1.2治疗相关因素 (1)导管尖端位置上腔静脉上2/3:上腔静脉下1/3位置距离右心房、上腔静脉结合点较近,PICC置管时如导管尖端到达该位置,导管与血管壁保持平行,在血液流动过程中导管处于漂浮状态,不会撞击血管壁,能显著降低血管受损风险;如导管尖端位于上腔静脉上2/3处,极易造成血管壁受损,患者并发静脉炎、静脉血栓的风险显著增大。(2)导管直径/静脉直径≥67%:导管直径/静脉直径比值越大,提示导管置入后所占血管空间偏大,提供给血液流动的管隙较小,血液流速下降,注入药物与血管内膜接触时间长,可造成血管壁不同程度受损,且血液黏稠度会发生变化,患者并发静脉血栓的风险显著增大。宋燕伶等[12]、李乾等[13]研究置管静脉/导管直径比例对PICC相关性静脉血栓的影响,结果显示,置管静脉/导管直径比例越小,则PICC相关性静脉血栓形成风险越高。本研究结论与之一致。

3.1.3护理相关因素 (1)穿刺次数>1次、护士工作年限<8年:多次穿刺可造成静脉血管不同程度受损,导致患者并发静脉炎、静脉血栓风险增大;护士工作年限偏短,临床操作经验缺乏,PICC置管一次穿刺成功率相对偏低,易出现反复穿刺,造成血管内皮损伤,导致血管壁变薄、弹性降低,患者并发血栓的风险显著增大。(2)置管宣教缺失:置管宣教能强化胸外科老年患者对PICC置管的认知,包括置管操作、置管管理等,可提升其置管依从性,提高穿刺成功率;同时,通过宣教能增强患者的置管管理能力,降低意外事件发生率,避免血管受损,进而降低血栓形成风险。

3.2 胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险评估模型评价

(1)应用可行性强:研究基于回归分析预测法构建风险评估模型,模型纳入的危险因素均可通过查阅患者临床资料、实验室检查单、护理记录单获取,无需进行复杂、大量的计算或测量,减少了风险评估工作量,能满足单人操作要求,临床应用、推广的可行性强。(2)评估准确率高:研究对PICC相关性血栓形成风险评估模型实施Hosmer-Lemeshow检验,结果显示,胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险评估模型拟合优度良好;ROC曲线分析结果显示,ROC曲线下面积为0.904,而一般认为ROC曲线下面积大于0.7则模型具有预测区分能力,大于0.9则预测区分能力良好。提示本研究构建的PICC相关性血栓形成风险评估模型能实现对高风险患者的有效识别、区分;此外,临床应用检验结果显示,PICC相关性血栓形成风险预测模型评估准确率为91.25%。

综上所述,胸外科PICC置管老年患者伴有不同程度的相关性血栓形成风险,且PICC相关性血栓形成危险因素复杂,根据回归分析结果构建的风险评估模型能实现对胸外科老年患者PICC相关性血栓形成风险的准确、有效评估,为临床预防护理提供参考。