同时性多原发性结直肠癌六例诊治体会

胡军 罗俊峰 周文斌 李包根 吕玉良 毛盛勋

随着大肠癌发病率的不断上升及规范化治疗的逐步完善,同时性多原发性结直肠癌(synchronous colorectal carcinoma,SCC)日益受到人们的关注[1-3]。我们对6例SCC的临床资料进行回顾性分析。

临床资料

1.一般资料:2021年3月～2021年7月我院院收治SCC病人6例,男5例,女1例,年龄47～72岁,3例病人3处癌,3例2处癌。见表1。

表1 病人一般资料、手术方式、病理类型及分期

2.SCC诊断标准和诊断方式[4-5]:(1)每个肿瘤经病理检查均证实为癌;(2)所有癌肿同时或在6个月以内获得诊断;(3)同时癌必须不位于同段或邻近肠段,如位于同一肠段必须是不同的病理类型或间隔正常肠壁;(4)不包括溃疡性肠炎或家族性结肠腺瘤病的病人。

3.癌肿部位及病理类型:肿瘤位于升结肠2例,肝曲2例,降结肠2例,乙状结肠4例,直肠3例。其中2例病人术前乙状结肠或直肠高级别上皮内瘤变,术后病理提示为腺癌,另有1例术前检查提示降结肠高级别上皮内瘤变,通过纳米碳定位提示位于横结肠,术后病理为原位癌。术后各病例病理类型见表1。

4.手术方式:所有病人术前均经过多学科讨论,采用腹腔镜下切除术。病例1行腹腔镜下全结肠切除术,病例2行腹腔镜下右半结肠癌+乙状结肠癌根治+横结肠息肉切除术,病例3和病例5行腹腔镜下右半结肠癌根治+直肠癌根治术,病例4采用腹腔镜下左半结肠癌+直肠癌根治术(图1),病例6先行内镜下切除乙状结肠息肉(ESD),病理确认为黏膜内癌,切缘干净,局部未追加手术,6天后行腹腔镜下右半结肠癌根治术。见表1。

A、B分别为肠镜下降结肠、乙状结肠肿瘤;C经纳米碳定位直肠肿瘤;D、E、F分别为增强CT下降结肠、乙状结肠和直肠肿瘤;G、H、I分别为腹腔镜下降结肠、乙状结肠和直肠肿瘤;J肠系膜下动脉根部淋巴结清扫;K肠系膜下静脉根部离断;L横结肠和直肠吻合;M为标本展示

结果

所有病人安全顺利实施手术,术后恢复顺利,8～15天出院,无吻合口漏、切口感染、腹腔感染等严重并发症。全结肠切除病人出院时解大便7～8次/天,其余病人无特殊不适,出院时大便1～2次/天。所有病人推荐术后行辅助治疗。随访6个月无复发。

讨论

SCC在临床中较少见,大约1%～2%[6-7],近年来其发病率有增加的趋势。我们作为市级医院,2021年3月～2021年7月我院共完成结直肠癌手术71例,在5个月内发现6例SCC, SCC发生率为8.5%,比文献中1%～2%明显增多,值得总结。SCC可发生于结直肠的任何部位,比较常见的部位分别是直肠与乙状结肠,其次为右半结肠,病理类型以腺癌为主,少数病灶可见黏液腺癌等其他病理类型[8]。但是既往对这类病人研究多聚焦于术前诊断、病变部位、病理特点等方面[9-10],缺乏对手术方案选择的探讨。

根治性手术切除仍是这类病人的最常见的治疗方法,主要包括全结直肠切除、分段切除等[11-12]。应根据癌灶的位置和病变范围,结合病人的年龄、身体状况、肿瘤的数量和位置、分化程度、浸润深度以及可能的吻合口,制定个体化的手术方案[13-14]。随着腹腔镜技术的发展,选择腹腔镜下切除具有明确的优势[15],当完成淋巴结清扫及肠管游离后,仅需一个小辅助切口,就可以完成吻合,损伤小,恢复快。对于同一个根治区域内的SCC,可以采用规范的根治术;对于癌灶位于两个不同肠段的SCC,可行两处肠段切除术;对分别位于左半和右半结肠的SCC,病灶分布在 3 个或者 3 个以上的肠段的病人,可行结肠次全切除术。对于原位癌,可以作局部切除手术。

有研究显示,当肿瘤位于左半结肠及直肠时,可行左半结肠+直肠癌根治术,但此时切除肠管较长,需充分游离残余结肠,靠右结肠及回结肠动脉发出的边缘血管弓保证近端结肠血供[16]。对于小的未侵及浆膜的肿瘤,术中定位困难,有文献相继报道因肿瘤的错误定位,导致手术误切、术后切缘阳性甚至腹腔镜手术改为开腹手术的案例。目前,常用的肠道定位方法有术中肠镜、金属夹联合腹部平片等,但都存在一定的缺点[17]。术中肠镜延长手术时间,或因肠腔胀气干扰腔镜视野,而金属钛夹可能脱落,且不利于腔镜操作,纳米碳因具有较好的组织渗透性、滞留性以及明显的黑染效果,目前较多用于胃肠肿瘤定位[18]。本研究病例4肿瘤分别位于降结肠、乙状结肠和直肠,内镜检查提示直肠肿瘤小,术前纳米碳定位指导直肠远端切缘,使手术精准进行。病人切除了左半结肠和直肠,术中游离肝曲,于胰腺下方切开横结肠系膜,并根部切断结肠中动脉,以确保横结肠和直肠吻合无张力吻合,但游离过程中注意保留边缘血管弓完整,确保血供,病人未出现吻合口漏及坏死等。近年来,内镜技术取得了很大进步,对于没有淋巴结转移的早期结直肠肿瘤可行内镜下切除[19],随着早癌筛查的推进,早癌发现率有增多的趋势,对于SCC尤其重要。病例6升结肠肿瘤大,而乙状结肠隆起病变,内镜下切除乙状结肠肿瘤后病理提示原位癌,切缘尽,无残留,然后行腹腔镜下右半结肠癌根治术,避免了联合行乙状结肠切除。

既往文献主张对于散在分布的3个以上肿瘤的SCC可进行全结肠或次全结肠切除术,行回肠乙状结肠吻合或回肠直肠吻合,以完整切除病灶,并减少吻合口数量及吻合口漏发生率,但可能会增加排便频率[15,20]。本研究中,病例1的肿瘤散在分部于右半结肠、横结肠和降结肠,即采取这种次全结肠切除术,但病人术后短期内出现大便次数明显增多为6～8次,提示这种手术方式所带来的不适[16]。因此我们结合具体情况进行改进,病例2术前肠镜提示肿瘤分别位于结肠肝曲、降结肠及乙状结肠,降结肠处为长蒂息肉,肿瘤小,通过术前肠镜注射纳米碳定位,发现降结肠息肉准确位置为横结肠靠近脾曲,因此选择行腹腔镜下右半结肠癌根治+乙状结肠癌根治+横结肠息肉切除,冰冻病理检查提示息肉蒂部未见癌残留,术后石蜡切片病检为黏膜内癌。因此,对这类病人局部切除处理是正确的,这样就避免了行全结肠切除,保留了部分结肠。既往文献虽有对散在分布的3处结肠癌行腹腔镜下次全切除术的描述[21],但对3处分别吻合的手术方式未曾报道。本例病人在腹腔镜下完成切除,术后恢复顺利,未出现吻合口漏等严重并发症。我们的经验是术中行D3淋巴结清扫,确保根治,充分游离脾曲以确保吻合口无张力,保留了结肠中动脉左侧支、左结肠动脉以确保残留结肠血供,同时保留肠系膜下静脉主干而切断左结肠静脉,这样既确保根治性效果,又保证左侧结肠动脉血供和静脉回流。因为保留了部分结肠,术后解成形大便2～3次/天,生活质量满意。病例3肿瘤分别位于升结肠和直肠,因肿瘤相距较远,选择分段切除,予行右半结肠癌根治+直肠癌根治术,利用腹腔镜技术将病变肠管分别充分游离后,于下腹部取一辅助切口完成吻合,既达到根治目的,又具有损伤小、恢复快等优点。

综上所述,SCC并不罕见,其手术治疗需根据病变部位、病理性质、病灶大小等情况选择不同的手术切除方法。腹腔镜结直肠癌次全切除术或分段根治性切除为SCC提供了一种有效的手术方法。考虑到SCC复杂多变,尚需病例数积累,以便进一步归纳总结。