不接触获取大隐静脉技术应用于冠状动脉旁路移植术的临床效果分析

刘锦源 陈东 戴亚伟 朱锦富 戚晓通

左乳内动脉(left internal mammary artery,LIMA)目前广泛应用于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)中,其10年通畅率约90%。LIMA多吻合于左冠状动脉前降支,而对于其他靶血管,2016年美国胸外科医师协会首先推荐右乳内动脉或桡动脉,其推荐级别为Class Ⅱa,证据级别C[1]。多动脉CABG在欧洲约10%～20%,在美国仅约5%,大隐静脉的使用率仍高达80%～90%[2]。但是,大隐静脉作为桥血管其术后1个月闭塞率约5%～13%,1年闭塞率约10%～15%,10年闭塞率约40%～50%[3],桥血管的闭塞明显影响CABG病人的长期生存,而不接触获取大隐静脉技术(no-touch saphenous vein grafting,NT-SVG)较传统获取方法(conventional saphenous vein grafting,CV-SVG)明显提高了长期通畅率。Samano等[4]报道,NT-SVG 16年通畅率83%,Souza等[5]报道,NT-SVG 1.5年闭塞率为5.5%,8.5年为10%,明显优于传统获取方法。目前,国内大多数中心仍未常规开展NT-SVG方法,经验有限。本研究报道我们中心使用NT-SVG方法行CABG的临床效果及经验。

对象和方法

一、对象

2018年1月～2020年12月同期行CABG术病人238例,按大隐静脉获取方法分为两组,其中NT-SVG组112例,CV-SVG组126例。纳入标准:(1)单纯开胸行CABG术;(2)至少需要一支大隐静脉作为桥血管;(3)获取侧大隐静脉无静脉曲张或静脉瘤。排除标准:合并其他心脏手术;急诊或二次CABG手术;合并肿瘤或其他严重全身性疾病。本研究得到我院伦理委员会的批准,研究对象均知情同意。两组病人基本资料和手术资料比较见表1。两组病人年龄、性别、体重指数、吸烟史、高血压、糖尿病、高血脂、外周血管狭窄程度、既往心脑血管合并症、心脏功能、病情严重程度等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组远端吻合口数目、不同桥血管使用比例、大隐静脉不同靶血管比例、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后呼吸机使用时间、监护病房停留时间、术后口服药物等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病人基本临床资料和手术资料比较

二、方法

1.手术方法:冠状动脉三支以上病变并且狭窄大于75%为CABG手术指征。大隐静脉获取均由经验丰富的同一组手术医生完成。常规选择LIMA至前降支,大隐静脉至其余靶血管序贯吻合。术前超声常规评估双下肢大隐静脉走形。(1)NT-SVG:切开皮肤,暴露大隐静脉表面脂肪和筋膜,使用甲状腺超声刀,保留大隐静脉周围约5 mm脂肪结缔组织,美蓝标记大隐静脉正反面,防止扭曲。使用很低的压力测试侧支是否有明显出血。吻合完成后,冷血灌注桥血管,压力不高于150 mmHg,观察吻合口和桥血管有无出血。若为不停跳,先吻合主动脉近端,主动脉的压力会扩张大隐静脉,此时判断有无出血。缝合伤口时,在伤口深部放置负压引流管一根[6],绷带加压包扎。(2)CV-SVG:去除静脉周围所有脂肪和筋膜,使用0.9%生理盐水加压扩张,缝合腿部切口时不放置负压引流管,常规加压包扎。

2.术后用药:若无禁忌证,术后1年内均双联抗血小板治疗[7],同时服用β受体阻滞剂、他汀类降脂药物。根据病情服用降血压、降血糖药物。

3.随访:术后3个月和12个月门诊随访行冠脉CTA检查。根据FitzGibbon标准,若桥血管内无造影剂填充或呈线样征则定义为桥血管闭塞,序贯吻合若远端吻合口有任何一个闭塞则认为整条桥血管闭塞[8]。CTA结果由2位影像科医生共同解读,评价桥血管通畅率。

三、统计学方法

结果

1.两组术后并发症发生率比较见表2。结果表明,两组术后30天死亡率、二次开胸止血、心肌梗死、脑部并发症、肺部感染、肾衰竭需要透析、消化道出血等发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。NT-SVG组腿部伤口愈合延迟(7.1%)和腿部皮肤感觉异常发生率(18.8%)明显高于CV-SVG组(分别为1.6%和9.5%),差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组术后并发症发生率比较(例,%)

2.两组术后3个月和12个月大隐静脉桥血管通畅率比较见表3。 结果表明,NT-SVG组术后3个月和12个月桥血管闭塞率分别为2.5%和4.2%,CV-SVG组分别为6.5%和9.0%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后3个月和12个月大隐静脉桥血管闭塞情况比较(例,%)

讨论

大隐静脉是术中最常用的静脉移植物,但大隐静脉衰败率高,如何提高大隐静脉中、远期通畅率是心脏外科医师关注点之一,不接触技术应用于CABG的围术期安全性及术后效果报道较少,绝大部分中心未常规开展,本研究为该技术提供了临床数据支持。

本研究发现,NT-SVG组术后3个月和12个月桥血管通畅率明显优于CV-SVG组,其原因为:(1)避免内膜撕裂,减少血栓形成及内膜增殖;(2)血管壁的细胞结构、功能、滋养血管保存较好,为血管壁提供氧气和营养物质,延缓血管退化;(3)脂肪组织为桥血管提供机械保护,防止扭曲,释放脂联素脂、一氧化氮、细胞源性松弛因子、瘦素等,可调节桥血管的收缩、松弛、且抗增殖、抗血栓[9];(4)桥血管与靶血管直径不匹配会引起湍流,导致内膜增厚。有文献报道,桥血管/靶血管数值>2.8明显增加桥血管闭塞概率。NT-SVG该比值明显减小,随访时NT-SVG扩张也减小,远期通畅率高[6]。

Kim等[10]采用倾向性匹配方法,报道NT-SVG与LIMA “Y形”吻合后再行非前降支靶血管序贯吻合,1年NT-SVG通畅率为97.3%,本组1年通畅率95.8%,与其类似。

Dreifaldt等[11]报道108例病人,每例病人均使用NT-SVG和桡动脉,将这两种桥材料随机分配至右冠或左冠非前降支靶血管,平均随访97个月,NT-SVG和桡动脉通畅率分别为86%和79%,同时,该组LIMA通畅率为92%,展示了NT-SVG的满意效果。国内使用NT-SVG方法时间尚短,长期(>1年)的随访结果尚不明确,本中心会继续随访,观察远期效果。

对于年龄>75岁,伴有肥胖、左心室功能障碍、COPD、糖尿病的病人,动脉化CABG术的获益与围术期并发症的增加之间仍有争议。Samano等[12]纳入97例该类病人,使用NT-SVG吻合至左前降支(LAD),平均随访6年,总体通畅率95.6%,与报道的乳内动脉通畅率类似,可见,对于高危人群,选择NT-SVG方法,既可以减少围术期并发症,又可以保证桥血管的长期通畅率。2018 ESC/EACTS指南也推荐,当开放获取大隐静脉时NT-SVG获取方式应该考虑,推荐级别Ⅱa,证据等级为B[13]。国内近期发表的样本量最大、多中心、随机对照研究为NT-SVG方法添加更高级别的证据,该研究将2655例病人随机分为NT-SVG组和CV-SVG组,3个月时NT-SVG组和CV-SVG组闭塞率分别为2.8%、4.8%,12个月时分别为3.7%、6.5%,NT-SVG组的通畅率优于CV-SVG组,虽然12个月时心脑血管事件发生率无明显差异,但再发心绞痛和需要二次手术率NT-SVG组明显减少[14]。本研究结果与该报道结果一致。

本研究还发现,术后重要心脑血管等并发症并未增加,说明NT-SVG方法围术期的安全性,但NT-SVG方式也存在一些弊端,该方式破坏了静脉周围淋巴管、周围神经等,外周组织愈合、神经损伤等并发症增加,但切口并发症大多数为轻度,NT-SVG组仅1例病人因合并严重高血压、糖尿病,术后透析,下肢切口愈合困难,其余均通过短期换药或缝合痊愈。通过学习文献[10],我们将负压引流管放置于皮下,减少死腔和渗液,局部加压包扎,下肢伤口并发症明显减少。

Meice等[14]报道,伤口并发症多为短期、轻微,不影响远期功能和生活质量,度过学习曲线和精心培训后,该并发症会明显减少。因为小隐静脉与神经伴行,NT-SVG获取容易损伤小隐神经,为保护外周神经,我们尽量选取大腿部大隐静脉。如何减少下肢切口并发症,既不损伤桥血管内膜,又可以尽量避免切口出现问题,Hayashi等[15]报道内镜或小切口下NT-SVG可以获得与开放手术一样的效果,他们获取后行病理切片检查发现,血管内膜、中层、外膜、滋养血管均完整,但桥血管远期通畅率如何,还需要进一步研究。

本研究结果存在以下局限性:(1)本研究为单中心、回顾性研究,样本量较小;(2)仅报道短中期通畅率,随访时间尚短,长期通畅率仍不明确。

综上所述,NT-SVG较CV-SVG行CABG在术后3个月和12个月时均获得更好的通畅率,术后主要并发症无明显增加,其远期通畅率需进一步随访。