辅助TriGen交锁髓内钉联合肩外展架治疗肱骨近端骨折临床疗效观察

严凤翔

肱骨近端骨折是常见肩部创伤,发生部位集中在上肢应力薄弱点[1]。病人以老年人群多见,由于多数老年病人患有骨质疏松,采取保守治疗,恢复进程较缓,存在着诸多不确定性,加上骨折块移位明显(本研究纳入病例Ⅲ型、Ⅳ型肱骨近端骨折病人),故推荐手术治疗[2]。有研究表明,髓内钉能对抗内外翻、旋转应力,沿肱骨干轴插入髓腔,能更合理控制锁定螺钉力臂,只要方法得当、位置精准,能良好复位肱骨头骨折等[3]。TriGen交锁髓内钉为直形锁定髓内钉,是髓内钉器械不断发展的结果,因具备良好生物力学性能、软组织无需过多剥离等优点,已用于临床[4]。有学者建议,髓内钉治疗后加用可调式肩外展架,在有效固定骨折端的同时,便于早期活动肩关节,有利骨折愈合[5]。本研究对肱骨近端骨折病人进行TriGen交锁髓内钉治疗,术后辅以肩外展架进行外固定治疗。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2020年1月～2021年1月本院收治的55例肱骨近端骨折病人,按照治疗方案不同分成两组,对照组26例,行TriGen交锁髓内钉治疗;研究组29例,行联合TriGen交锁髓内钉辅以肩外展架治疗。对比两组一般资料,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

纳入标准:(1)肱骨近端骨折,并经X线、CT检查等证实;(2)Neer分型Ⅲ型、Ⅳ型;(3)全部病例均在受伤后7天内完成手术;(4)肝、肾等功能均正常;(5)均完成1年随访,病历资料等均完整;(6)均符合手术指征;(7)病人知情、同意本次研究。排除标准:伴有神经损伤或肩周软组织损伤;既往行肩关节手术;开放性肱骨近端骨折;患有严重内科疾病或患侧肢体多段骨折;患有脑血管神经病变,患有精神疾患;肩胛骨关节盂骨折,病理性骨折;患有恶性肿瘤。

二、方法

1.研究组:行TriGen交锁髓内钉辅以肩外展架治疗。(1)TriGen交锁髓内钉:全身麻醉,体位调整至沙滩椅位,头侧偏固定,屈曲肘关节,悬垂上臂,将前臂放置在手术操作台上,行透视,不存在任何遮挡。作纵行切口,切口位置选择肩峰前外侧,切口长约35 mm;钝性分离,分离三角肌前侧与中间肌纤维间隙,分离至能暴露肱骨近端、部分肩袖。复位肱骨头、肱骨干,此项操作利用手法牵引、克氏针撬拨技术完成,复位后用克氏针固定。冈上肌腱与肌肉移行部位,定位至肱二头肌肌腱内侧后方10 mm处,切开冈上肌,沿肌纤维,分离、显露肱骨头,透视,找到肱骨头最高点,此点即TriGen交锁髓内钉的进针点,进针过程谨慎操作,保护冈上肌腱,肱骨近端扩髓,扩髓后插入髓内钉,控制髓内钉尾端深入软骨下2 mm,透视,示复位满意,即完成远端锁定。用牵引缝线技术,牵引、复位肱骨大小结节,完成近端锁定;取Orthocord高强缝线,采用“8”字缝扎肱骨大小结节,退出克氏针。关闭切口。(2)肩外展架:在完成TriGen交锁髓内钉治疗、拔除引流管后安放肩外展架,同时设置外展角度(80°～90°)、上举角度(90°～100°),至疼痛缓解后3天在专业医护人员指导下在外展架平面进行功能训练(要求病人主动伸/屈肘、上举等),根据病人骨折愈合情况(定期复查X片)适时拆除肩外展架,继续功能锻炼,进行“爬墙”运动每次15分钟,每天3次,“爬墙”运动目标“前屈上举150°～170°、外展160°～180°”,至肩关节功能完全恢复。

2.对照组行TriGen交锁髓内钉固定,方法同研究组。术后第2天开始被动功能训练,术后第4周开始主动功能训练,视情况开始抗阻性功能训练。

3.观察指标:(1)复位评价结果比较。术后3个月进行复位评价[6],复位评价结果分成优(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(低于70分)。(2)骨折临床愈合时间、骨折骨性愈合时间比较。(3)Constant-Murley肩关节功能评分[7]。Constant-Murley肩关节功能评分内容包括:疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活动(20分)、肩关节活动度(40分),总分100分,病人得分越高,肩关节功能越好。(4)随访1年肩关节活动度比较。随访1年,测量前屈上举、外旋、外展活动度。

三、统计学处理

结果

1.复位评价结果比较:研究组复位评价结果优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 复位评价结果比较(例)

2.骨折临床愈合时间、骨折骨性愈合时间比较:研究组骨折临床愈合时间短于对照组,骨折骨性愈合时间短于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 骨折临床愈合时间、骨折骨性愈合时间比较 (周)

3.Constant-Murley肩关节功能评分比较:术后1个月,研究组Constant-Murley肩关节功能评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),术后1年,对照组、研究组Constant-Murley肩关节功能评分均高于术后1个月,差异有统计学意义(P<0.05),术后1年,研究组Constant-Murley肩关节功能评分较对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 Constant-Murley肩关节功能评分比较(分)

4.随访1年肩关节活动度比较见表5。随访1年,两组前屈上举、外旋、外展活动度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

表5 随访1年肩关节活动度比较(度)

讨论

肱骨近端骨折临床治疗需始终坚持良好复位原则,尽可能完整保留肱骨头血运,有效维持骨折稳定,便于尽早功能锻炼,最终恢复肩关节功能[8-9]。目前,肱骨近端骨折临床治疗尚未标准化[10-11]。手术治疗仍是绝大部分病人的首选,通过科学的手术方案,良好恢复肩关节解剖结构,且尽可能不破坏肱骨头血管网的完整性[12]。髓内钉治疗同时具备成角稳定、能抗旋转等,适用于肱骨近端骨折治疗[13-14]。

TriGen交锁髓内钉的兴起与应用,扩展了髓内钉适用范围,可用于肱骨近端骨折治疗[15-16]。TriGen交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折,通过牵引复位,利用肌肉肌腱的合页作用,复位已移位的骨折块。不仅如此,该术式选择经三角肌肩峰下前外侧入路,此处最接近肱骨头最高点,无需切开很长,便能暴露肱骨大结节,为之后的复位提供有利条件。TriGen交锁髓内钉的优势包括增强固定角稳定性、抗旋转、保护血供等,且促使髓内钉适用范围增大。然而,单纯使用TriGen交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折,无法有效固定肱骨大结节区域,切口疼痛、软组织肿胀等问题仍然存在。

肩外展架单独使用于肱骨近端骨折且属内收型病人[17]。对肱骨近端骨折病例来说,TriGen交锁髓内钉仅能复位骨折断端,然而,术后仍存在切口疼痛、软组织肿胀等问题,部分病人难以早期功能锻炼,易发生肩关节功能受限。本研究中研究组病例统一增加肩外展架,使肩关节固定在适宜角度,维持骨折复位,进行早期功能锻炼,促进肌肉收缩、血液循环、肿胀消退[18-19]。将其用于肱骨近端骨折治疗,能有效防范肩关节组织粘连,视病人恢复情况,稳固固定肩关节角度,搭配早期功能锻炼,能在短时间内恢复患侧肩关节血运,为骨折愈合、功能恢复提供便利条件。

本研究结果表明,研究组复位评价结果优于对照组。提示TriGen交锁髓内钉联合肩外展架能有效复位肱骨近端骨折,可能是由于肩外展架联合TriGen交锁髓内钉用于治疗肱骨近端骨折,更契合整体固定理念,能良好复位骨折。本研究中,研究组骨折临床愈合时间短于对照组,骨折骨性愈合时间短于对照组。提示肩外展架联合TriGen交锁髓内钉能缩短肱骨近端骨折病人骨折临床愈合时间、骨折骨性愈合时间。可能是由于TriGen交锁髓内钉联合肩外展架除了能有利骨折复位外,能有助于提高髓内钉在肱骨近端骨折固定的牢固程度,良好保持固定稳固,避免骨折移位,效果好于单纯TriGen交锁髓内钉治疗。本研究结果还显示,术后1年对照组、研究组Constant-Murley肩关节功能评分均高于术后1个月,术后1年两组Constant-Murley肩关节功能评分较差异无统计学意义。随访1年,两组前屈上举、外旋、外展活动度比较,差异均无统计学意义。说明在改善肱骨近端骨折病人肩关节功能、活动度方面,TriGen交锁髓内钉联合肩外展架的治疗效果较TriGen交锁髓内钉单独使用无显著差异。

综上所述,TriGen交锁髓内钉联合肩外展架有利肱骨近端骨折复位,缩短骨折临床愈合时间、骨折骨性愈合时间,且利于改善早期肩关节功能、活动度。每种术式都有利弊,除了术式选择外,准确把握手术时机、制定针对性的肩关节功能康复训练同样必要。