不同入路下Angiojet治疗急性混合型深静脉血栓的临床效果

刘安康,宋燕,柴昊,苗仁英,王彦军,杨博

(郑州大学第一附属医院 大血管外科,河南 郑州 450000)

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)包括下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。而混合型深静脉血栓形成病情尤为紧急,其造成静脉血液回流严重受阻,导致患者出现下肢肿胀、疼痛和功能障碍,如若不及时治疗,可出现股青肿、股白肿甚至血栓脱落而造成致死性PE,或逐渐发展成为血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS),常表现为患肢活动后肿胀、色素沉着、难愈性溃疡等,极大地影响了患者的生活质量[1]。因此,早期完全清除LEDVT变得尤为重要。针对该类患者,需要通过表现优异的抽栓器械进行血管腔内治疗,其中以Angiojet为典型代表的经皮机械血栓抽吸系统(percutaneous mechanical thromboectomy,PMT)应用较广;另外可通过改变手术入路,似乎带来不同抽栓效果。国内关于不同入路下以Angiojet抽栓进行对比研究相关文献较少,倪其泓等[2]研究表明通过小腿深静脉入路Angiojet抽栓效果更佳。本文收集以不同入路(包括健侧股静脉“翻山”入路,患侧腘静脉入路及患侧膝下深静脉入路)行Angioje抽栓治疗的患者相关数据,主要探讨3种不同入路下通过Angiojet血栓抽吸系统治疗急性混合型深静脉血栓的效果及安全性,为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性收集郑州大学第一附属医院2019年3月至2021年9月行Angiojet抽栓治疗的患者。纳入标准:(1)经术前造影或彩超确诊为单侧急性混合型深静脉血栓,诊断标准参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[3];(2)病程≤14 d;(3)无严重肝、肾功能疾病。排除标准:(1)患有恶性肿瘤或其他重大疾病,预计生存期<1 a;(2)具有明显抗凝或溶栓禁忌证;(3)患肢既往深静脉血栓形成或合并下腔静脉血栓;(4)存在肝、肾功能不全或对对比剂过敏。本研究共纳入96例患者,根据手术入路分为A组(股静脉“翻山”入路)32例,其中男18例,女 14例;B组(患侧腘静脉入路)32例,其中男15例,女17例;C组(膝下深静脉入路)32例,其中男17例,女15例。

1.2 治疗方法

1.2.1可回收型腔静脉滤器植入 为防止Angiojet血栓抽吸系统工作过程碎片化血栓脱落造成PE[4],采取健侧股静脉或右侧颈内静脉或健侧腘静脉穿刺入路,将可回收型腔静脉滤器(ARGON公司,货号352506100E)放置肾静脉下方,并在3个月内通过介入方法取出。

1.2.2穿刺入路方法 穿刺区域局部麻醉后常规消毒术区并铺无菌巾。A组患者仰卧位下利用Seldinger方法经健侧股静脉穿刺入路“翻山”进入对侧髂静脉。B组患者俯卧位下利用Seldinger方法或超声引导下穿刺患侧腘静脉建立工作通路。C组患者仰卧位或侧卧位在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)路途模式、足背顺行静脉造影或超声引导下尝试穿刺患侧胫前静脉、胫后静脉或腓静脉。

1.2.3Angiojet血栓抽吸系统工作 穿刺成功后置入6F血管鞘,以0.035in的加硬导丝作为工作导丝系统,Solent Omni导管顺导丝自远心端向近心端喷洒尿激酶溶液(250 mL生理盐水+300 000 U尿激酶),喷洒完成后撤出导管等待30 min,待尿激酶溶液与血栓充分结合后,顺导丝自远心端向近心端以1～2 mm·s-1速度进行血栓抽吸,总抽吸时间<480 s,抽吸完成后经导管复查造影,对血栓抽吸不理想患者行导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT),对于髂静脉狭窄>50%患者行球囊扩张成形(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)或支架植入[5-6]。

1.2.4抗凝及溶栓处理 所有患者围手术期间接受抗凝治疗,根据体重选择合适剂量克赛-低分子肝素钠注射液(100 AxaIU·kg-1)。置管溶栓患者尿激酶经溶栓导管泵入(每日300 000～600 000 U)。院外至少口服利伐沙班6个月,同时术后建议长期弹力袜物理治疗[7]。

1.3 观察指标及术后疗效评价

1.3.1患肢消肿率 分别于术前和术后1 d用卷尺测量两侧下肢周径(分别于膝关节上、下15 cm处测量大腿和小腿周径),算出两侧大腿和小腿的周径差。消肿率为术前周径差与术后周径差的差值占术前周径差的百分比。

1.3.2静脉通畅改善度 将下肢深静脉分为6段(髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、腘静脉、小腿深静脉)分别评分,参照PORTER标准[8]:完全通畅=0分;部分通畅=1分;不通畅=2分。术前、术后均行下肢静脉造影,依据造影情况进行评分,评分总和即为患肢的深静脉通畅度评分。通畅改善度为术前静脉通畅度评分与术后静脉通畅度评分之差占术前静脉通畅度评分的百分比。

1.3.3术中辐射剂量、近期并发症发生率及住院时间 辐射剂量指手术开始至手术最后一次造影结束辐照总计量(mGy);近期并发症主要是指围手术期2周内,发生穿刺点皮肤淤斑或血肿、感染、血尿等不良事件,同时记录患者住院时间。

1.3.4远期疗效 观察术后12个月的PTS发生率,PTS采用Villalta评分进行判断[9],评分>5分的患者诊断为PTS,其中5～9分为轻度PTS,10～14分为中度PTS,>15分或出现静脉性溃疡为重度PTS。

2 结果

2.1 一般资料3组患者的年龄、性别、患肢、有无发病诱因等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料对比

2.2 Angiojet抽栓前后疗效3组患者行Angiojet抽栓后,次日患肢大腿及小腿均明显消肿,但3组手术前后患肢大腿及小腿消肿率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。而C组在术后通畅度评分及通畅改善度方面,与A、B组比较差异有统计学意义(P<0.05),A组和B组比较差异无统计学意义(P>0.05);另外A组术中辐射剂量较B、C组增加(P<0.05);C组较B组住院时间缩短(P<0.05)。见表3。

表2 3组患者手术前后患肢消肿情况对比

表3 3组患者手术前后静脉通畅度、辐照剂量及住院时间对比

2.3 术后并发症及PTS远期发生率本次研究纳入的患者均顺利完成手术,正常出院,大部分患者遵医嘱于术后1 a来院复诊,其余患者给予电话随访。术后并发症发生率A组为25%(8/32),B组为34.38%(11/32),C组为28.13%(9/23),3组差异无统计学意义(χ2=0.706,P=0.703);而PTS远期发生率方面,B组患者PTS发生率较高,与A组、C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组PTS远期发生率比较[n(%)]

3 讨论

混合型LEDVT急性期容易发生血栓蔓延或者脱落造成PE,一期解除静脉阻塞,不仅可以明显改善患肢症状,而且中远期PTS发生风险也明显降低[10]。深静脉血栓的抗凝治疗是常规标准治疗,但是由于不能直接溶解血栓,恢复正常血管管径,通常联合CDT或PMT治疗,而Angiojet机械血栓清除系统可快速有效清除急性期或者亚急性期血栓,缩短治疗时间,减少溶栓药物使用,在手术治疗混合型LEDVT中优势明显[11],根据美国血管外科学会关于急性LEDVT早期血栓清除治疗的指南[12]建议,在条件允许情况下(具备专业人员和仪器),PMT治疗急性LEDVT的效果要优于单纯CDT治疗。

虽然髂股静脉血栓完全清除尤为必要,但腘静脉与小腿深静脉血栓清除也需要引起重视,Heller等[13]研究发现孤立型小腿深静脉血栓与患者腿部疼痛关系密切,极大影响患者的生活质量。考虑到常规患侧腘静脉入路无法清除穿刺部位以远血栓,经膝下深静脉通过Angiojet血栓抽吸系统相关研究较少,故本研究主要探讨了Angiojet机械血栓抽吸系统在健侧股静脉入路、患侧腘静脉入路及膝下深静脉入路3组不同入路下的抽栓效果及疗效。

3组患者均成功进行了手术,其中健侧股静脉入路主要操作难度在于合并髂静脉狭窄及血栓时,“翻山”难度增加,其中A组有1例患者因“翻山”操作困难,后行患侧股静脉穿刺,行PTA后使用抓捕器捕获对侧导丝而建立通路。腘静脉入路组穿刺较为简单,本研究B组患者主要通过超声定位穿刺,穿刺成功概率高,由于部分患者腘静脉血栓负荷量较大,会出现穿刺针置入后回抽血液不畅,常通过造影证实后在透视下送入泥鳅导丝,然而在患者合并严重肥胖、瘫痪或者骨折时,术中穿刺要求俯卧位或者侧卧位时,患者配合难度较大。膝下深静脉入路组穿刺通常较为简单,但是由于混合型深静脉血栓患肢小腿肿胀严重,且膝下深静脉解剖变异较多,给定位及穿刺带来困难。本研究中C组穿刺位置为小腿中下段,通过顺行静脉造影,在透视下常首次穿刺胫前静脉或者胫后静脉近端,成功率较高,原因是此处深静脉管径走行较直且较粗,解剖位置相对固定[14]。国外有研究表明,近端胫后静脉和胫前静脉具有较大的直径和表面积,适用于穿刺置管[15];若反复穿刺失败且患肢膝下深静脉血栓负荷量较大时,可选择在健侧股静脉穿刺,翻山导丝引导下穿刺患肢深静脉,而腓静脉由于血管直径较细且位置较深,不建议在Angiojet抽栓时使用腓静脉入路。

3组患者行机械抽栓后再次接受CDT的患者比率差别不大,其中C组患者联合CDT治疗的为6例(6/32),与A组(7/32)及B组(8/32)相比,差异无统计学意义,此外在住院时间上C组短于B组,因为小腿深静脉穿刺患者术后制动要求较低,穿刺点只需加压4～6 h甚至更短时间,即可完全止血,而传统腘静脉入路及健侧股静脉穿刺入路通常需要加压24 h,因此对于患者术后尽早下床活动、加快康复具有优势。而对于髂静脉狭窄患者,当需要行支架植入时,顺行穿刺入路较健侧股静脉翻山入路有定位准确的优势,顺行穿刺入路下支架释放由近心端向远心端释放,可较精确覆盖病变[16]。本研究中行髂静脉支架植入患者A组6例,B组7例,C组7例,术后随访中12个月C组通畅率为100%,优于A组(66.67%)和B组(42.86%)。此外,术后静脉通畅改善度和PTS远期发生率方面,C组优于其余两组,主要原因是一期清除了腘静脉及膝下深静脉血栓,改善了流入道血流,但是缺点在于C组患者需要植入髂静脉支架时,考虑到交换8F血管鞘可能对膝下深静脉造成损伤,因此术中需要重新调整穿刺点至腘静脉。

综上,通过术前深静脉彩超或者足背顺行静脉造影确定血栓位置及类型后,在有条件的情况下,对于急性期血栓,优先选择PMT,血栓清除不佳患者可联合CDT治疗[17]。对于单纯的髂股型静脉血栓,可选择常规腘静脉入路,患者体位不配合时可选择健侧股静脉翻山入路。而对于急性混合型深静脉血栓患者,建议行膝下深静脉穿刺入路通过Angiojet清除血栓,可以一期清除小腿深静脉和腘静脉血栓,术后相关并发症无明显增加,术后静脉通畅改善度提高,住院时间缩短,远期PTS发生率降低。但是本研究仍有不足之处,仅为单中心研究,纳入研究病例数较少,随访时间不足,下一步本中心将联合其他中心,扩大样本量,进行更为细致的研究。