呼吸肌训练对脑卒中后吞咽障碍的效果

王风华,龚新靖,胡玉洁,张风林,张会超

(1.郑州大学第五附属医院 中医科,河南 郑州 450015;2.郑州市中心医院 康复科,河南 郑州 450007;3.河南大学第一附属医院 康复科,河南 开封 450052)

脑卒中的发病率逐年增高,我国每年约有240万人新发脑卒中[1],其具有起病急、病程进展快、破坏性强等特点,严重影响人们生命健康和生活质量,越来越引起医学界的广泛关注[2]。脑卒中后可引起运动障碍、言语障碍、感觉障碍等,其吞咽障碍是影响卒中患者预后的独立危险因素。吞咽障碍是脑卒中常见临床症状之一,脑卒中患者中有51%～79%遗留有吞咽障碍[3],严重影响患者生活质量和疾病的康复[4]。

脑卒中后吞咽障碍可造成不同程度的营养不良,导致全身肌肉收缩力量减弱,呼吸肌也会受累。呼吸和吞咽密切联系,在活动上有共同的上位中枢延髓,脑卒中后呼吸和吞咽功能均减退,呼吸和吞咽功能失协调,进一步妨碍了吞咽的顺利进行[5]。既往针对吞咽障碍的治疗主要是针对吞咽肌群及感觉刺激的单纯训练,将呼吸肌训练应用脑卒中吞咽障碍的治疗较少,因此本研究在常规吞咽康复的基础上给予进行性呼吸肌训练,旨在探讨将呼吸功能训练应用于卒中后吞咽障碍的患者的临床疗效,为脑卒中吞咽障碍的干预提供基础资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2021年1月至2022年2月在郑州大学第五附属医院就诊的脑卒中后伴有吞咽障碍的40例患者。纳入标准:(1)首次发病;(2)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治南2010》[6],并经颅脑CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血;(3)年龄20～75岁;(4)病程6个月以内;(5)洼田饮水试验检查患者均存在吞咽障碍,主诉吞咽困难、饮水呛咳;(6)无重度的认知障碍、严重的失语等,能配合研究相关检查和康复治疗。排除标准:(1)有重度肺部感染、严重心肝肾功能不全、各种恶性肿瘤等;(2)进展型脑卒中;(3)非脑血管疾病所致的吞咽障碍;(4)有严重出血倾向;(5)癫痫大发作需要药物治疗;(6)面瘫,House-Brackmann面神经瘫痪分级Ⅱ级以上;(7)既往做过呼吸肌训练。所选患者按入科时间排序,采用单盲、随机数字表法分为两组,各20例。两组下述一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究方案已经医院医学伦理委员会审核。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法两组患者均接受常规吞咽康复训练,主要包含:摄食体位训练、冰刺激、口舌运动训练、门德尔松吞咽训练、神经肌肉电刺激。上述吞咽训练每次30 min,每日1次,每周5次,共治疗4周。训练组在吞咽训练康复基础上增加呼吸训练,具体训练方法如下。(1)缩唇呼吸:由治疗师指导患者进行缩唇呼吸训练,呼气与吸气的比例为1∶4～1∶2。每组5次,每次训练后平静呼吸 1～2 min,然后进行下一组训练,每次治疗5 min。(2)腹式呼吸:取平卧位,治疗师辅助患者取双髋关节、膝关节轻度屈曲舒适位, 治疗师一只手放于患者胸部,一只手置于腹部,吸气时置于腹部的手给予一定压力,置于胸部的手感受患者胸部是否活动,并嘱患者感受吸气运动。呼气结束时,治疗师快速地徒手震动并对横膈膜进行伸张以促进呼吸肌的收缩。卧位腹式呼吸熟练掌握后可转为坐位腹式呼吸训练,每次治疗5 min。(3)徒手胸部伸张法训练:患者取仰卧位,治疗师一手置于靠近身体的一次肋骨外侧,手指沿着肋间隙,另一只手放在胸廓对侧。嘱患者吸气,此时治疗师两手分别沿着患者的肋骨向外侧方向移动,双手方向相反,嘱患者对抗治疗师手对胸廓的阻力。呼气时,治疗师的手沿患者肋骨内侧移动并轻压肋骨辅助呼气。每次10 min。(4)呼吸训练器训练:嘱患者放松取坐位,手持畅诺清呼吸训练器或治疗师帮助手持畅诺清呼吸训练器,治疗师根据患者的综合情况调整不同挡位(1～6挡),患者用嘴包住呼吸训练器的咬嘴,吸气前让患者尽可能地把肺内气体排出,再深吸气,再缓慢地将肺部气体通过咬嘴排出,一次训练15个呼吸循环,每日1次,嘱患者在餐后1～2 h进行训练。以上每次训练25 min,每周5 d,训练4周。

1.3 评定标准

1.3.1洼田饮水试验[7]康复治疗师首先评估患者的整体状态,先让患者单次喝下2～3茶匙水,如无问题,再让患者一次性吞咽下30 mL水,观察并记录患者喝完30 mL水的时间及有无呛咳等。根据患者喝水时间及呛咳情况分为1～5 级。级数越高表明患者吞咽功能越差。判断标准:无效,吞咽训练治疗前后无变化;有效,饮水呛咳明显改善,吞咽分级提高1级;显效,吞咽障碍缓解2级,或接近正常;治愈,无吞咽障碍,饮水试验为1级。

1.3.2标准吞咽功能评价量表评分(standardized swallowing assessment,SSA)[8]主要包括临床检查、饮水测试、正常进食三部分检查,量表的最低分18分,最高分46分,分数越低,说明吞咽功能越好。

1.3.3肺功能测定 采用美国麦加菲体描肺功能测定仪(型号830007-902)进行肺功能评估。嘱患者坐于检查椅上,用鼻夹将患者鼻子夹住,指导患者保持用嘴呼吸,含紧一次性口含嘴,保证测试过程不漏气。测定并记录用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、最高呼气流速(peak expiratory flow,PEF)。

1.3.4吞咽功能疗效标准 目前对吞咽障碍治疗的临床疗效尚无统一标准,本研究参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[9]中评价治疗效果标准来判断本实验治疗的效果。

2 结果

2.1 洼田饮水试验治疗前,两组患者吞咽等级评定比较差异无统计学意义(Z=1.390,P=0.060)。治疗4周后,两组吞咽等级评定差异有统计学意义(Z=2.047,P=0.043)。

2.2 SSA评分治疗4周后,两组患者SSA评分比治疗前明显好转,且训练组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后SSA评分比较分)

2.3 FVC、FEV1及PEF水平训练组的FVC、FEV1及PEF值比治疗前高(P<0.05),对照组的FVC、FEV1及PEF值与治疗前比较提高不明显,差异无统计学意义(P>0.05),两组之间FVC、FEV1及PEF相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后肺功能能比较

2.4 临床疗效治疗4周后,训练组治疗有效率高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组疗效比较(n,%)

3 结论

相关资料显示,脑卒中患者中大约有60%遗留有吞咽障碍[3]。吞咽障碍患者容易并发吸入性肺炎、脱水、营养不良、体重减轻、支气管痉挛及心理问题等[10]。脑卒中后吞咽障碍的发生机制与中枢神经支配的吞咽相关的肌群肌力减退、肌群协调性差、口腔推送能力下降、喉上抬延迟或无力等有关[11]。吞咽和呼吸在解剖学上有共同的咽通道和上位中枢延髓,两者密切联系,脑卒中后呼吸功能的减退与吞咽障碍加重息息相关,呼吸节律和频率的改变减少了误吸的风险,呼吸功能的提高也明显减少吞咽相关并发症的出现[12]。

脑卒中患者呼吸肌肌力达不到健康成人的50%[13],呼吸功能减退的可能原因包括:脑卒中后呼吸系统紊乱、呼吸肌力减退[14]。脑卒中后卧床可导致膈肌的失用性萎缩,膈肌的收缩力量减弱导致呼吸功能大幅度减退[15];脑卒中后肢体瘫痪,患侧肌张力增高或痉挛使胸廓活动度下降,呼吸活动受限,进而导致呼吸功能减退[16];脑卒中后由于神经受损,瘫痪侧肌肉收缩减弱,呼吸肌也会受累,导致呼吸肌力弱,咳嗽反射减退[17]。以上研究表明呼吸功能减弱与吞咽损害密切相联,呼吸功能的减退不利于吞咽顺利完成[18]。

本研究结果显示,训练组治疗有效率高于对照组,与Arnold等[19]研究结果一致;SSA的评分低于对照组,与肖灵君等[20]研究结果一致,说明呼吸肌训练有助于吞咽障碍患者吞咽功能的改善。同时,治疗4周后训练组肺功能指标FEV1较治疗前改善,与Liaw等[21]研究结果一致。但对照组FEV1治疗前后差异无统计学意义,原因可能为:一方面对照组未进行呼吸肌训练,治疗前后肺功能变化不明显;另一方面本研究仅进行了4周的训练,治疗时间短。治疗4周后训练组PEF、FVC较治疗前改善,但对照组治疗前后差异无统计学意义,与既往研究[22-23]结果一致。由以上可得出,通过呼吸肌训练,呼吸肌的收缩增强,胸廓的上下活动度扩大使胸廓的容量增加,促使膈肌位置和功能的恢复;呼吸肌训练使得呼吸节律与频率自身得到控制,可以改善呼吸与吞咽之间的协调性,使吞咽顺利进行;呼吸抗阻训练还可以增加胸腔内压,使塌陷的气管重新充气,改善肺通气,提高咳嗽反射和廓清能力[24]。

综上所述,呼吸肌训练对卒中后吞咽功能障碍的治疗有帮助,呼吸肌训练操作简单、价廉、安全性高,有助于改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能。