载脂蛋白B/A1对老年急性心肌梗死患者介入治疗后预后不良的预测价值

宗道然

(信阳市中心医院 心血管内科,河南 信阳 464000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌梗死,好发于老年人,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是AMI的主要治疗手段,而PCI后患者发生心血管不良事件的情况并不少见[1]。对老年AMI患者预后进行早期预测评估,是提高患者临床疗效、改善生存质量的重要方式。载脂蛋白(apolipoprotein,APo)是构成人体血浆脂蛋白的重要成分,研究发现载脂蛋白B(apolipoprotein B,APoB)、载脂蛋白A1(apolipoprotein A1,APoA1)在AMI患者冠状动脉粥样硬化发生发展中扮演重要角色,早期检测APoB、APoA1及ApoB/ApoA1能预测心血管疾病高危患者发生AMI的风险[2]。为进一步丰富载脂蛋白在PCI后预后评估中的应用价值,本研究纳入175例老年AMI拟行PCI患者为研究对象,重点分析ApoB、ApoA1、ApoB/ApoA1对老年AMI患者PCI后不良预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为一项前瞻性队列研究,经河南信阳市中心医院医学伦理委员会批准,患者及其家属均签署知情同意书。纳入2019年4月至2021年4月医院175例老年AMI拟行PCI患者为研究对象。

1.2 入选标准(1)纳入标准:① AMI符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[3]中的诊断标准,且经体格检查、影像学检查证实;②AMI发病至PCI时间≤6 h;③患者入院前6个月内未接受过冠脉搭桥或冠脉支架植入;④首次发病,年龄≥60岁。(2)排除标准:①合并恶性肿瘤;②术前合并扩张型心肌炎、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病等其他心脏疾病;③伴有严重精神障碍或精神疾病;④合并传染性疾病或全身免疫性疾病。(3)剔除标准:不愿意继续配合试验或因各种原因无法继续试验、中途退出。

1.3 研究方法

1.3.1老年AMI患者PCI后预后不良判定 所有患者均接受PCI后门诊复查或电话随访12 个月,统计患者随访期间心血管不良事件发生情况,包括:靶血管再次血运重建、非致死性或致死性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡。将随访期间发生心血管不良事件的患者纳入预后不良组,将未发生心血管不良事件的患者纳入预后良好组。

1.3.2ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1检测 PCI前采血时,另采集患者空腹外周肘静脉血5 mL备用,以4 000 r·min-1转速离心10 min,离心半径15.0 cm,取血清用免疫比浊法检测患者血清ApoB、ApoA1水平,并计算ApoB/ApoA1。试剂盒均购自武汉云克隆科技股份有限公司,具体操作步骤严格按照说明书进行。

1.3.3一般资料收集方法 设计患者一般资料调查表,重点统计包括:年龄、性别(男、女)、受教育程度、体重指数(body mass index,BMI)(根据中国成人体重指数的分类建议划分[4]:18.5 kg·m-2≤BMI<24.0 kg·m-2为正常,24.0 kg·m-2≤BMI<28.0 kg·m-2为超重,BMI≥28.0 kg·m-2为肥胖)、基础疾病情况(高血压、糖尿病)、吸烟史(有、无)、酗酒史(有、无)、冠状动脉病变支数(单支、多支)、心脏病家族史(有、无)、梗死部位(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死)。

2 结果

2.1 老年AMI患者PCI后预后情况随访期间因患者自身原因,175例患者中有3例中途退出,完成随访工作共172例。172例AMI行PCI老年患者中预后不良 41例,占比23.84%(41/172),预后良好 131例,占比76.16(131/172)。

2.2 一般资料、血清ApoB、ApoA1水平及ApoB/ApoA1预后不良组术前血清ApoB水平、ApoB/ApoA1均高于预后良好组,血清ApoA1水平低于预后良好组(P<0.05);两组间一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料、血清ApoB、ApoA1水平及ApoB/ApoA1比较

2.3 老年AMI患者PCI后预后不良的影响因素的logistic回归分析以老年AMI患者PCI后预后情况作为因变量(预后不良=1,预后良好=0),将血清ApoB、ApoA1水平及ApoB/ApoA1作为自变量,经logistic回归分析,结果显示,血清ApoB水平高、血清ApoA1水平低、ApoB/ApoA1高与老年AMI患者PCI治疗后预后不良有关(P<0.05)。见表2。

表2 老年AMI患者PCI后预后不良的影响因素的logistic回归分析

2.4 ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1对老年AMI患者PCI后预后不良的预测以老年AMI患者PCI后预后情况作为状态变量(预后不良=1,预后良好=0),纳入血清ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1作为检验变量,绘制ROC曲线,结果显示,血清ApoB、血清ApoA1、ApoB/ApoA1预测老年AMI患者PCI治疗后预后不良的曲线下面积(AUC)均≥0.07,均有一定的预测价值,其中ApoB/ApoA1预测价值最高,且当各指标取得最佳阈值取值时,可获得最佳预测价值。见表3。

表3 ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1对老年AMI患者PCI后预后不良的预测

3 讨论

目前,AMI治疗原则为缩小梗死面积,挽救心肌,保护心脏功能,同时注重消除并发症,PCI因其可有效疏通AMI患者狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,改善心肌血流灌注,现已成为老年AMI患者首选治疗策略[5]。临床发现并非所有老年患者经PCI治疗均可获得良好预后,仍有部分患者治疗后会发生血运重建、严重心律失常、心率衰竭等心血管不良事件[6]。本研究中172例老年AMI患者PCI后12个月内预后不良41例,占比23.84%,表明老年AMI行PCI患者仍有较高风险出现预后不良。若能够早期精准识别老年AMI患者PCI后预后不良,则可为患者预防治疗提供循证依据,降低预后不良发生率。

载脂蛋白对人体的脂质代谢、脂质运输、脂蛋白配体结构形成有重要作用,其中ApoB是低密度脂蛋白胆固醇的主要载脂蛋白,参与低密度脂蛋白与动脉粥样斑块的结合;ApoA1主要存在于高密度脂蛋白中,具有抗氧自由基、抗炎、抗动脉粥样硬化的功能,二者水平异常会引起人体血脂异常和紊乱,促使动脉粥样硬化及急性心血管事件的发生,对AMI发生发展具有重大影响[7-8]。由此推测观察二者水平变化可用于预测AMI患者PCI后预后不良风险。

本研究结果显示,预后不良患者术前血清ApoB水平、ApoB/ApoA1均高于预后良好患者,血清ApoA1水平低于预后良好患者,说明血清ApoB、血清ApoA1、ApoB/ApoA1与患者临床预后有关。经logistic回归分析显示,血清ApoB水平高、血清ApoA1水平低、ApoB/ApoA1高是老年AMI患者PCI预后不良的危险因素。ApoB是极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白的主要结合和转运蛋白,能促进人体细胞对低密度脂蛋白和胆固醇的吸收,是AMI患者动脉粥样硬化中胆固醇的主要来源,其水平异常升高会加快低密度脂蛋白进入动脉内膜下层,促进炎症反应发生、低密度脂蛋白氧化和动脉粥样硬化斑块的形成,强化炎症因子的侵袭互动,导致斑块不稳定,进而增大患者PCI后预后不良风险[9]。ApoA1主要存在于高密度脂蛋白胆固醇中,可逆向转运外周细胞多余的胆固醇结合载脂蛋白,在胆固醇反向转运的过程中具有核心地位,其水平异常降低会导致高密度脂蛋白胆固醇抗动脉粥样硬化效益受损,血管壁更易发生脂质物质沉积,继而会增大患者PCI后心血管不良事件的发生率;同时其还可直接作用于AMI患者动脉血管壁防止低密度脂蛋白胆固醇发生氧化,对防治AMI及改善患者PCI后转归均有重要作用[10]。由于ApoB、ApoA1基本不受调脂药物的影响,二者能更加稳定地反映机体内脂质代谢的情况,因此ApoB/ApoA1能显著反映机体促动脉粥样硬化和抗动脉粥样因素之间的平衡关系,ApoB/ApoA1水平越高说明患者冠脉病变程度越严重,最终导致患者PCI治疗获益受损,病情进展难以有效控制,造成不良预后[11]。

为进一步明确血清ApoB、血清ApoA1以及ApoB/ApoA1在老年AMI患者PCI后预后不良的预测价值,本研究对其绘制了ROC曲线图,结果显示,血清ApoB、血清ApoA1、ApoB/ApoA1预测老年AMI患者PCI治疗后预后不良的AUC均≥0.07,有一定的预测价值,其中ApoB/ApoA1预测价值最高,说明ApoB/ApoA1在老年AMI患者PCI后预后不良预测中具有良好的应用价值。建议在AMI患者急诊PCI 前检测血清ApoB、ApoA1水平、计算ApoB/ApoA1去预测患者近期心血管并发症发生风险。同时也可以将ApoB、ApoA1作为治疗靶点,在患者PCI后早期给予针对性干预治疗措施来降低患者不良预后风险。本研究虽对血清ApoB、血清ApoA1以及ApoB/ApoA1与老年AMI患者PCI后预后的关系进行一定探究,但要指出的是,不同人群的Apo基因表达存在诸多差异,关于ApoB/ApoA1对老年AMI行PCI患者预后的影响还需进行更大样本量、不同地区和种族人群的交叉研究、联合分析,继而更全面地分析ApoB/ApoA1对老年AMI患者PCI后预后不良的预测价值。

综上所述,血清ApoB水平高、血清ApoA1水平低、ApoB/ApoA1高与老年AMI患者PCI治疗后预后不良关系密切,介入前检测ApoB/ApoA1可用于预测老年AMI患者PCI治疗后预后结果。