主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克PCI术不同时机的应用效果

孙少兵,邹克勇,李大程

(南阳南石医院 心血管内科,河南 南阳 473000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)指因冠状动脉出现急性阻塞,导致心肌等组织缺血坏死,进而造成心功能受损的一种急性病症[1]。心源性休克(cardiogenic shock,CS)是AMI常见并发症,是一种因心功能衰竭,导致心排出量不足,引发体循环障碍的临床综合症。临床治疗AMI多以经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)为主,但对于合并CS患者而言,PCI治疗风险较大,可能引起围手术期患者病死率增加[2]。主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon pump,IABP)是一种辅助心脏循环的装置,能够降低左室后负荷、提高舒张压、增加冠状动脉灌注,改善患者心肌供氧状态,是治疗AMI合并CS的重要手段[3]。但目前关于IABP临床应用时机争议较大,部分学者认为IABP应用过早可增加血栓形成风险,但也有研究表明在PCI术后药物控制失效时应用IABP对患者循环血流动力学改善作用有限[4]。基于此,本研究将60例AMI合并CS患者纳入研究,探讨IABP应用时机对AMI合并CS行PCI术患者血流动力学及心肌损伤标志物的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用前瞻性研究方式,选取2017年7月至2022年1月于南阳南石医院行PCI治疗的60例AMI合并CS患者为研究对象,按随机数表法将其分为术前组(30例)、术后组(30例)。其中术前组男20例,女10例;年龄42～87(62.60±10.76)岁;病变部位左回旋、右冠状、左前降支分别为6例、10例、14例;心源性休克早期11例,中期19例。术后组男19例,女11例;年龄37～84(60.74±9.47)岁;病变部位左回旋、右冠状、左前降支分别为5例、11例、14例;心源性休克早期10例,中期20例。两组年龄、病情等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获南阳南石医院医学伦理委员会批准,审批号:2017-IEC-KY-003。患者或其家属均已签署知情同意书。

1.2 诊断标准以《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[5]为导向拟定AMI诊断标准:(1)早期表现为心前区疼痛,多于清晨出现,且疼痛时间超过30 min,疼痛感受呈压榨性、憋闷感、沉重感,伴有后背痛或出汗;口服硝酸甘油药物难以很快改善疼痛,疼痛过程无明显峰值;(2)实验室检查可发现心肌酶谱、肌钙蛋白T、前脑利钠肽、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、丙谷转氨酶等指标均出现异常升高;(3)心电图检查可发现缺血性改变,存在病理Q波,急性期ST段抬高,涉及胸前导联、广泛多个导联;心肌缺血区存在阿尔波增高,ST段压低,T波直立;(4)心脏超声可见节段性、广泛性心室运动异常;(5)冠状动脉造影、心肌核素现象等提示存在AMI。

1.3 纳入与排除标准(1)纳入标准:①符合上述AMI诊断标准以及《心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2018)》[6],收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压<60 mmHg超过30 min,入院确诊AMI合并CS;②年龄25～60岁;③符合PIC手术指征,且手术耐受;④配合执行治疗方案。(2)排除标准:①合并其他感染性、过敏性休克;②合并恶性肿瘤、肝肾功能异常;③处于妊娠期;④存在IABP禁忌证,如凝血功能障碍、主动脉夹层等;⑤有严重出血或出血倾向;⑥检查结果不清晰,未完成检查已死亡。

1.4 研究方法两组均接受常规PCI手术,PCI穿刺方式为右股动脉穿刺,行常规冠状动脉造影,术后相关梗死动脉血流恢复(TIMI血流分级大于等于Ⅱ级时判断手术成功)。术前组于入院后PCI术开始前行IABP置入治疗,术后组于PCI术完成后1 h行IABP置入治疗,具体操作如下。开始前检查患者足背动脉搏动,选择合适球囊反搏导管,局麻下进行操作,经股动脉将反搏球囊导管放置在主动脉内,位置在左锁骨下动脉开口下方(2～3 cm),注意放置位置不应对双侧肾动脉产生影响。连接动脉球囊反搏仪,缝线方式固定管道通路。将体表心电图调至R波出发模式,进行球囊反搏,将球囊充气及放气时间调至合适范围,观察患者体征、尿量、切口及下肢温度、足背动脉搏动情况。静脉滴注肝素,30 min冲洗1次,凝血酶原时间维持在70 s左右。症状改善后降低辅助比例以及血管活性药物用量。达标后将反搏频率调为1∶2、1∶3,间隔20 min观察血流动力学变化,反搏频率降低至1∶4时停止。

1.5 观察指标(1)临床指标。于PCI术前、术后24 h检测患者心脏指数、心率、尿量。(2)血流动力学指标。于入院时,PCI术后7 d检测患者肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure,PCWP)、有创平均动脉压(mean arterial blood pressure,MABP)、有创动脉收缩压(systolic blood pressure,SBP)。(3)心肌损伤标志物。于入院时、PCI术后7 d取患者空腹血样5 mL,采用全自动生化分析仪(Alere公司,型号Triage Meterpro)检测患者肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB,CK-MB)、心脏型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid binding protein,H-FABP)、肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)水平,试剂盒为仪器自带。

2 结果

2.1 临床指标治疗前,两组患者心脏指数、心率、尿量比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组心率、尿量均改善,且术前组心率低于术后组,尿量高于术后组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 血流动力学指标治疗前,两组患者PCWP、MABP、SBP比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组PCWP、MABP、SBP均改善,且术前组PCWP低于术后组,MABP、SBP高于术后组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较

2.3 心肌损伤标志物治疗前,两组患者CK-MB、H-FABP、cTnI比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组CK-MB、H-FABP、cTnI均改善,且术前组低于术后组(P<0.05)。见表3。

表3 两组心肌损伤标志物比较

2.4 术后30 d病死率60例患者中,共11例于术后30 d死亡,病死率为18.33%(11/60)。术前组共5例患者在术后30 d死亡,病死率为16.67%(5/30),术后组共6例患者死亡,病死率为20%(6/30),两组患者病死率比较,差异无统计学意义(χ2=0.111,P=0.739)。

3 讨论

流行病学调查结果显示,自2002年开始,全球范围内AMI患病率保持上升趋势,且45岁以下群体AMI发病率逐年上升,45岁以上群体发病率有所下降[7]。CS作为AMI常见合并症,对机体有较为严重损害,约有三分之一的AMI患者会在就诊时发现CS。患有AMI合并CS的群体容易出现多器官功能衰竭[8]。PCI作为AMI重要治疗方式,与常规溶栓治疗相比,能够有效再通冠状动脉,但对于AMI合并CS患者而言,PCI治疗后患者仍有较高病死率。有学者对其术后死亡进行分析,发现由于AMI合并CS患者病情进展更为迅速,靶器官血液灌注不足情况更为严重,仅采用单纯PCI治疗难以改善患者机体状态[9]。因此,寻找一个切实有效的辅助治疗方式对提高AMI合并CS患者预后有重要意义。

IABP是一种常见辅助循环装置,该装置操作简单,对医务人员技能水平要求较低,更适合在基层医院推广。IABP主要是通过在主动脉内放置气囊,使气囊与心动周期进行同步充、放气达到辅助机体循环的效果。在国内,有学者对IABP改善冠状动脉灌注压进行研究时发现,当机体主动脉瓣关闭时因球囊快速充气能够及时改善患者峰值舒张压,维持肾、脑等靶器官及组织有充足的灌注压,避免机体受损[10]。此外,在机体主动脉瓣开放前进行放气还能有效降低舒张末压、左室后负荷[1]。因此,对于AMI合并CS患者而言,IABP是一种效果较好的辅助治疗手段。有研究表明,IABP对机体的改善作用于使用时机存在一定相关性,但目前尚未有明确规定指出IABP最佳使用时刻[11-12]。

于晓钧等[13]在对IABP在AMI合并CS患者急诊PCI中的应用时机和效果机进行分析时发现,在急诊PCI治疗时于术前应用IABP可改善患者平均动脉压、心率,降低围手术期患者病死率,且该方式在安全性上有一定保障,并不增加IABP相关并发症发生率。本研究所得结论与其一致,在本研究中,不论是术前使用IABP还是术后使用,患者临床指标均有一定改善,但术前组心率、尿量及血液动力学、心肌损伤指标改善情况更好。推测其原因可能为,对于术后组患者而言,因IABP干预时间较晚,导致获得心脏血液动力学支持较晚,虽对病理状态有所改善,但患者心肌损伤早已出现,心肌坏死已发生且无法逆转,心脏收缩能力无法恢复[14-15]。从近期病死率方面分析,本研究术前、术后组患者治疗后30 d内病死率差异无统计学意义,这与上述研究结论存在不同,其主要原因可能是研究纳入样本量不同。

综上所述,于PCI术前对AMI合并CS患者行IABP治疗可改善患者血流动力学以及心肌损伤,但未能提高患者近期生存率。本研究不足之处在于纳入样本量过小,且缺乏对患者远期生存及预后情况进行分析,有待大样本、长期观察类研究证实。