不同NT-proBNP水平慢性肾脏病透析患者人体成分、营养状况及心功能状况

李倩倩,王建刚,刘新宇

(1.河南大学 临床医学院,河南 开封 475000;2.南阳市中心医院 血液净化科,河南 南阳 473000)

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是危及人类健康的全球性重要问题,部分患者会进展至终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD),需要肾脏替代治疗[1-2]。研究显示,心血管相关并发症是ESRD患者致残和致死的主要原因,且伴随着肾功能减退,ESRD患者发生心力衰竭等心血管疾病的风险显著升高[3-4]。氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)由心室肌细胞分泌,随心力衰竭严重程度而升高,心室容量增加、心室壁张力增高、心脏负荷加重等因素均可引起NT-proBNP产生增多,是临床中诊断心力衰竭的重要参考指标;同时,NT-proBNP也受年龄、性别、体重指数、肾功能、透析模式、透析时间等因素影响[5-6]。在CKD透析患者中,由于肾功能的减退,多有水负荷超载、营养不良、心功能下降等问题;在透析情况下,NT-proBNP的指导意义不是很明确,因此本研究通过回顾资料总结及分析不同NT-proBNP水平CKD透析患者人体成分、营养状况及心功能指标的差异,旨在为相关并发症的识别、预防、治疗及动态监测提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020年10月至2021年12月南阳市中心医院诊治的110例CKD透析患者的一般资料、人体成分分析情况、血液检查指标和心脏超声检查指标,其中男56例,女54例;年龄19～81岁,中位年龄59.50(47.75,70.00)岁;透析龄0.03～12 a,中位透析龄1.00(0.17,2.67)a;肾脏原发病主要为糖尿病肾病37例(33.64%),慢性肾小球肾炎25例(22.73%),高血压肾损害23例(20.91%),多囊肾2例(1.82%),其他23例(20.91%)。纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)患者病史、临床表现和体征结合肾功能等实验室常规检验确诊为CKD,且进行规律透析;(3)病情稳定,临床资料完整。排除标准:(1)急性肾功能衰竭;(2)近1个月内发生急性心力衰竭、急性心肌梗死;(3)体内放置金属支架等影响人体成分分析仪测定;(4)恶性肿瘤;(5)近期输注白蛋白或血浆;(6)临床资料不完善或缺失。本研究为回顾性队列研究,研究过程符合医院医学伦理委员会的相关规定,已获得审核同意。

1.2 检测方法

1.2.1血清NT-proBNP测定 采集受试者透析前清晨空腹外周静脉血2 mL,置于EDTA试管中,室温下静置20 min,3 500 r·min-1离心10 min,取上清液,采用酶联免疫吸附测定法与干式荧光免疫分析仪检测血清NT-proBNP水平,严格按照试剂盒说明书操作。检测试剂盒购自深圳金准生物医学工程有限公司,NT-proBNP正常范围为0～100 ng·L-1,检测范围为0～35 000 ng·L-1。

1.2.2人体成分检测 于透析前清晨,使用人体成分分析仪(body composition monitor,BCM)检测。规范测量身高、体重、血压后进行BCM检测,嘱患者取下金属物件,引导患者平躺于床上,选取同侧上下肢,在手腕、脚腕处分别粘贴近心端电极片,在手背、脚背处分别粘贴远心端电极片,并于此电极片处连接BCM导线,嘱患者测量手远离躯体,双脚分开25～30 cm。输入患者年龄、性别、身高、体重、血压等,通过仪器内部公式自动求得患者的水负荷、体重指数、瘦组织指数、脂肪组织指数。

1.2.3血液指标检测 采集受试者透析前清晨空腹外周静脉血,利用全自动生化分析仪对患者血液相关指标进行检测,包括:尿素氮、肌酐、总蛋白、白蛋白、总胆固醇、甘油三酯。

1.2.4心脏超声指标检测 受试者透析前行心脏彩超检测,检查时取左侧卧位,常规超声切面下测定左心房内径、左室舒张末内径、左室收缩末期内径、室间隔厚度、主动脉内径、左室舒张末期容积、左室收缩末期容积、左室射血分数。

1.3 分组方法David等[7]对ESRD患者血浆NT-proBNP水平指示左心功能不全的界值进行初步探讨,认为诊断心功能不全的界值为7 200 ng·L-1。国内研究指出,NT-proBNP>7 000 ng·L-1的维持性血液透析患者中左室肥厚及左室重构均普遍存在[8]。本研究借鉴国内外学者的报道[7-8],根据受试者透析前血清NT-proBNP水平的高低将其分为低NT-proBNP组(NT-proBNP<7 000 ng·L-1)和高NT-proBNP组(NT-proBNP≥7 000 ng·L-1),其中低NT-proBNP组38例,高NT-proBNP组72例。以透析模式为亚组分组依据,分为血液透析组(透析频次:每周3次,每次4 h)和腹膜透析组(透析频次:每周7 d,每日4袋),其中血液透析组84例,腹膜透析组26例。

2 结果

2.1 一般资料和临床指标与低NT-proBNP组患者相比,高NT-proBNP组患者水负荷、左室收缩末期内径、左室收缩末期容积水平较高,差异有统计学意义(P<0.05),而体重指数、总蛋白、甘油三酯、左室射血分数水平较低,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、透析龄、透析模式、性别、身高、体重、瘦组织指数、脂肪组织指数、尿素氮、肌酐、总胆固醇、白蛋白、左心房内径、左室舒张末内径、室间隔厚度、主动脉内径、左室舒张末期容积比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料与临床指标的比较

以透析模式为亚组分组依据,将差异有统计学意义的指标进行亚组分析,结果显示,在血液透析患者中,低NT-proBNP组与高NT-proBNP组患者水负荷、左室收缩末期内径、体重指数、甘油三酯、左室射血分数差异有统计学意义(P<0.05);在腹膜透析患者中,低NT-proBNP组与高NT-proBNP组患者仅有左室收缩末期内径差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 血液透析患者一般资料与临床指标的亚组分析[M(P25,P75)]

2.2 CKD透析患者各项临床指标与血清NT-proBNP水平的相关性Spearman相关性分析结果显示,水负荷、左室收缩末期内径、左室收缩末期容积水平与NT-proBNP水平呈正相关(r=0.347、0.234、0.219,P<0.05),甘油三酯、左室射血分数与NT-proBNP水平呈负相关(r=-0.307、-0.218,P<0.05)。见表4。

表4 临床指标与血清NT-proBNP水平之间的相关性

2.3 CKD透析患者血清NT-proBNP水平影响因素的logistic回归分析以CKD透析患者血清NT-proBNP水平作为因变量(NT-proBNP<7 000 ng·L-1组=0,NT-proBNP≥7 000 ng·L-1组=1),纳入logistic回归模型中,分析差异有统计学意义的指标。结果显示水负荷与NT-proBNP水平独立相关(P<0.05)。见表5。

表5 CKD透析患者血清NT-proBNP水平的logistic回归分析

3 讨论

CKD透析患者由于肾脏结构和功能障碍,常常伴随水钠潴留、电解质紊乱、肾性骨病、肾性贫血、营养不良等一系列并发症[9-11],可引起或加重高血压、动脉粥样硬化、心肌肥厚,导致心血管疾病的发生率增加[12]。有研究表明,NT-proBNP水平与CKD患者的肾功能损害进展相关,是CKD患者病死率的独立预测因子,不仅可用于CKD人群的心血管风险分层,并且可能是评估普通人群未来CKD风险的生物标志物[13-15]。因此,在CKD透析患者中寻找到与NT-proBNP相关联的指标,对识别和减少相关并发症,提高患者的生存质量,降低CKD透析患者病死率具有重要意义。

经研究证实,NT-proBNP可用于评估CKD人群的心血管状态,其水平与左室功能障碍以及液体超载相关[16]。临床上NT-proBNP异常升高的CKD患者,可通过利尿治疗减轻容量负荷来降低其浓度水平[17]。本研究基于多频生物电阻抗原理进行人体成分测定,结果显示高NT-proBNP组患者水负荷高于低NT-proBNP组患者,Spearman相关性分析结果提示水负荷与NT-proBNP水平呈正相关,logistic回归分析结果显示水负荷与NT-proBNP水平独立相关,表明水负荷影响CKD透析患者的NT-proBNP水平,水负荷水平越高,患者的NT-proBNP水平越高,并且是NT-proBNP水平的独立影响因素。分析其原因可能为CKD透析患者肾脏排尿功能丧失,造成水分潴留,进而引起循环血容量增加,造成血压升高,容量负荷与压力负荷的双重作用,均可导致心室肌大量分泌NT-proBNP[18]。因此,伴随水负荷超载的CKD透析患者往往NT-proBNP水平偏高,而NT-proBNP是CKD透析患者判读预后的可靠指标[19-20]。与本研究结论较为一致,Park等[21]纳入了血液透析组、腹膜透析组及健康对照组,发现血液透析和腹膜透析患者的平均容量超负荷和超水合状态也与较高的NT-proBNP水平显著相关。不同之处在于,本研究以透析模式为亚组分组依据,将所有入组患者分为血液透析组和腹膜透析组进行亚组分析,结果显示水负荷对NT-proBNP水平的影响主要发生在血液透析患者中,考虑可能与腹膜透析组样本量小有关。因此,建议从CKD透析早期开始定期监测NT-proBNP水平,尤其对于血液透析患者,可能对早期发现高危心血管事件患者并尽早采取预防干预措施至关重要。

国际肾脏营养和代谢协会推荐使用蛋白能量消耗(protein-energy wasting,PEW)来描述CKD患者营养不良,其发生率在维持性血液透析患者中可高达23%～76%[22],而蛋白、体重指数和体脂常被用作评估营养状况[23-24]。一项荟萃分析纳入了近年来有关血液透析患者PEW与NT-proBNP关系的相关研究,明确提出血液透析患者NT-proBNP升高与营养不良有关[25]。本研究结果显示,高NT-proBNP组患者体重指数、总蛋白、甘油三酯低于低NT-proBNP组患者,Krauser等[26]同样表明在体重指数偏高人群中,NT-proBNP水平偏低,考虑可能是体重指数相关的利钠肽分泌缺陷引起。本研究认为一方面营养不良易伴随容量超负荷及左心室收缩功能障碍,心脏对于前后负荷增加的耐受性下降,造成心室重塑[27];另一方面人体存在利钠肽-血压节律轴,生理状态下NT-proBNP的分泌具有昼夜节律性,而肥胖患者的利钠肽-血压节律轴失调[28]。综上,合并营养不良的CKD透析患者往往NT-proBNP水平偏高,提示NT-proBNP水平可能是评估CKD透析患者营养不良的重要生物学指标。

NT-proBNP水平是诊断维持性血液透析患者合并左室肥厚、评估左室功能及左室重构的重要生物学指标[7],本研究发现左室收缩末期内径、左室收缩末期容积水平与NT-proBNP水平呈正相关,左室射血分数与NT-proBNP水平呈负相关,提示在CKD透析患者中,NT-proBNP水平的变化能够从一定角度上反映左室收缩功能障碍的发生。和本研究一致,国外一项纳入2 101名轻度至中度CKD患者的队列研究,通过超声心动图测量左室质量指数、左室收缩末期容积、左室舒张末期容积、左室射血分数和左心房直径,进行横断面分析发现NT-proBNP水平升高与高左室质量指数、左室收缩末期容积、左室舒张末期容积、左心房直径以及低左室射血分数有关[29]。最后,本研究认为应密切关注高NT-proBNP水平CKD透析患者是否合并左室收缩功能障碍,对CKD透析患者心血管疾病的早期诊断及风险评估有一定临床指导意义。

综上所述,CKD透析患者血清NT-proBNP水平与容量负荷、营养状况及心功能密切相关,维持良好的容量负荷、营养状况及心功能是CKD透析患者管理的关键,对高NT-proBNP患者应加强营养指导和监测,定期进行人体成分和心脏超声测定,监测体内水负荷、营养以及心功能状况,进行个体化精准治疗,提高患者的生存质量。本研究存在一定的局限性:单中心回顾性研究,样本量相对较小,存在不可避免的选择偏倚,在后续研究中还需扩大样本量进行前瞻性、多中心队列研究进一步论证,为临床提高透析患者生存质量提供依据。