DCE-MRI 联合DWI 对子宫内膜癌病理分级的诊断价值*

曹 蕾，杨立赟，田 浩，李敏达，吴晓颖，赵金丽**

（1 南通市海门区中医院放射科，江苏 226101；2 南通大学附属医院影像科）

子宫内膜癌（endometrial carcinoma,EC）是女性盆腔最常见的恶性肿瘤之一,发病率在高收入国家迅速增加[1],其预后及临床治疗决策与肿瘤组织学分级密切相关[2-4],术前活检公采集子宫内膜局部组织样本,不能提供肿瘤更多信息。磁共振（MRI）是术前评估子宫内膜癌的首选成像技术,常规MRI 可显示肿瘤浸润子宫肌层深度和淋巴结,但无法获得肿瘤组织学分级信息。弥散加权成像（diffusion-weighted imaging,DWI）可获取定量参数表观扩散系数（apparent diffusion coefficient,ADC）,从而反映活体组织内水分子扩散运动情况。动态对比增强磁共振成像（dynamic contranst-enhanced MRI,DCE-MRI）是近年发展的一项定量MRI 技术,可以反映与EC 分级密切相关的肿瘤灌注和血管通透性[5-6]。本文收集南通大学附属医院2016年5月—2022年7月手术治疗的81 例子宫内膜癌患者术前磁共振影像资料,评价DCE-MRI 联合DWI 在子宫内膜癌病理分级诊断中的价值,为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 子宫内膜癌患者81 例,术前均接受磁共振检查。年龄48～86 岁,平均57.6 岁。术后FIGO 病理组织学分级：低级别（病理1～2 级）46 例,高级别（病理3 级）35 例。排除术前有肿瘤治疗史、磁共振图像质量欠佳而无法分析者。本研究经南通大学附属医院伦理审查委员会批准,患者及家属签署知情同意书。

1.2 磁共振扫描参数 使用GE 3.0T 磁共振成像系统。DWI：采用单次激发回波平面成像（EPI）,b 值：0和1 000 s/mm2,TR/TE：4 700/65 ms,FOV：300～360 mm,矩阵：256×256,2 NEX,扫描厚度：6 mm,扫描间隙：1 mm。DCE-MRI：先扫描5 个（3°、6°、9°、12°和15°）T1 快速场回波序列,TR/TE：5.1/1.4 ms,FOV：300～360 mm,矩阵：256×256,扫描厚度：6 mm,扫描间隙：1 mm。在获得第5 个序列后,通过肘静脉以3 mL/s速率注射钆造影剂,然后以15～18 mL 生理盐水冲洗,最后采集30 期（60～70 幅/期）动态图像。

1.3 图像分析 DWI 图像通过GE 图像后处理工作站分析,DCE-MRI 参数使用O.K. 软件进行分析,采用扩展的Tofts 药代动力学模型计算容量转移常数（volumetransfer constant,Ktrans）、速率常数（rate constant,Kep）和血管外细胞外间隙容积比（extravascular extracellular volume fraction,Ve）。将避开坏死、出血和囊性组织的感兴趣区（region of interest,ROI）放置在扩散和灌注参数图上进行自动分析,由两位工作5年以上的放射科医生对每位患者分别绘制3个ROI,意见不一致时共同讨论达成共识,以获得整个肿瘤平均ADC、Ktrans、Kep 及Ve 值。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示,组间差异性比较采用独立样本t 检验。使用Medcalc 软件（7.4.2）进行Z检验,比较不同变量受试者工作特征曲线（ROC）曲线下面积（AUC）以及这些参数单独和联合的诊断性能。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 高级别和低级别子宫内膜癌Ktrans、Kep 及ADC 值比较 高级别子宫内膜癌平均Ktrans、Kep和ADC 值分别为0.36±0.33/min,1.28±0.33/min 和（1.13±0.36）×10-3mm2/s,显著低于低级别的1.14±0.62/min,1.86±0.41/min 和（1.50±0.28）×10-3mm2/s,差异均有统计学意义（P＜0.001）,但高级别与低级别子宫内膜癌Ve 值比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 DCE-MRI 和DWI 各参数对子宫内膜癌级别的诊断效能 ROC 曲线分析显示,当Ktrans 阈值为0.29/min,AUC 为0.881,诊断子宫内膜癌的灵敏度为74.3%,特异度为100.0%;当Kep 阈值为1.22/min,AUC 为0.875,灵敏度为74.3%,特异度为100.0%;当ADC 阈值为1.48×10-3mm2/s,AUC 为0.776,灵敏度为100.0%,特异度为60.9%。Ktrans、Kep、ADC 之间AUC 比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,Ktrans、Kep、ADC 三者联合诊断的AUC 为0.919,大于各单一参数,差异均有统计学意义（P＜0.05）,当联合诊断模型阈值为0.56,其灵敏度为80.0%,特异度为97.8%,提示DCE+DWI 联合诊断效能高于单一检查（图1）。

图1 DCE-MRI 和DWI 各参数及联合诊断子宫内膜癌肿瘤级别的ROC 曲线

3 讨 论

子宫内膜癌手术包括全子宫切除术、双侧输卵管切除术、盆腔和主动脉双侧淋巴结切除术[7],准确的术前肿瘤分级对于手术决策至关重要[8-9]。虽然子宫内膜刮除术很容易诊断子宫内膜癌,但当病变较大时,难以全面反映肿瘤情况。典型子宫内膜癌通常在常规MRI 中有特征性改变,但不易区分病理级别。既往研究表明,DCE-MRI 可鉴别子宫内膜癌与正常子宫内膜或其他子宫内膜肿瘤,并有助于反映子宫内膜癌的组织学分级[4],DWI 也可提供子宫内膜癌组织扩散和灌注信息。

JIANG 等[10]发现1 级子宫内膜癌患者ADC 值显著高于3 级患者,TAKEUCHI 等[11]发现1 级子宫内膜癌ADC 值显著高于2 级和3 级患者。本研究中高级别子宫内膜癌ADC 值显著低于低级别,与上述研究结果一致。高级别子宫内膜癌肿瘤细胞密度更高,细胞外空间更小[9],可能是引起ADC 降低的原因。肿瘤微环境缺氧是血管生成的主导因素,既往研究显示DCE-MRI 可有效评估胶质瘤和乳腺癌的缺氧状况[12-14]。高级别子宫内膜癌内部缺氧,虽然生成微血管数量增多,但因异质性和脆弱性,其功能几乎失调。本研究发现高级别子宫内膜癌Ktrans 和Kep值显著低于低级别子宫内膜癌,较低Ktrans 和Kep值可能反映缺氧状态下的微血管增生。高级别和低级别子宫内膜癌Ve 值比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,可能与我们绘制的ROI 避开坏死和出血区域有关。本研究表明,DCE 的Ktrans、Kep 与DWI 的ADC 单 独 诊 断 的AUC 无 显 著 差 异,Ktrans、Kep、ADC 三者联合诊断的AUC 大于各单一参数,差异均有统计学意义（P＜0.05）,提示各定量参数联合诊断效能高于单一参数。

综上所述,DCE-MRI 和DWI 可在术前较好评估子宫内膜癌病理分级,较高的Ktrans、Kep 和ADC值通常提示低级别子宫内膜癌的可能性,DCE-MRI和DWI 联合具有更好的诊断效能。