夹线牵引辅助内镜粘膜下剥离术治疗食管早癌及癌前病变的临床价值

马洁云，田晓锋，刘林霞，佟广海，陆博文

（南通大学附属肿瘤医院/南通市肿瘤医院内镜中心，江苏 226361）

食管癌是常见的恶性肿瘤,其预后与患者就诊时机相关,早期食管癌五年生存率可达85%～95%[1-2],因此食管癌早诊早治成为临床关注的焦点[3]。早期食管癌行内镜下治疗可达到外科手术同样疗效[1,4-5]。内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）切除范围大,深度深,能达到完整切除病灶的目的,最大限度避免手术残留,是食管早癌的重要治疗方法[6]。ESD 术公剥离病变部位粘膜,保持食管肌层及外膜的完整,患者创伤小,恢复快。但ESD 术需要更长的手术时间,操作更复杂,并发症发生率较高,要求术者具备一定的操作经验和技术。充分暴露手术视野,可降低术中穿孔、术后出血的发生[7]。牵引辅助可改善手术视野,已证实夹线法、双内镜法等牵引技术[8-10]安全有效。本研究选择我院2017年1月—2022年12月行ESD 治疗的食管早癌及癌前病变患者86 例,观察夹线牵引辅助ESD 术的疗效和并发症,探讨其治疗食管早癌及癌前病变的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行ESD 治疗的食管早癌及癌前病变患者86 例,按术中有无牵引辅助分为2 组,观察组46 例采用夹线牵引,对照组40 例无夹线牵引。对照组平均年龄61.40±8.19 岁,观察组平均年龄62.36±7.81 岁,两组临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。纳入标准：（1）无淋巴结转移的高级别上皮内瘤变,粘膜内癌及粘膜下浅层癌;（2）内镜提示有高级别病变征象,但病理不支持,根据患者意愿行诊断性ESD 术;（3）止凝血功能正常,无内镜切除禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者临床资料比较 n（%）

1.2 治疗方法 术前准备：术前行染色放大内镜观察可疑病灶粘膜表层微血管形态及微结构,并引导目的性活检,避免取材过多造成粘膜下层黏连,结合超声内镜判定病灶浸润深度及有无淋巴结转移。对照组：采用常规ESD 术。二甲硅油及链酶蛋白酶消泡和去除粘液,充分暴露病灶,碘染病灶后电凝标记。标记点外侧粘膜下注射甘油果糖、肾上腺素、靛胭脂混合液使病灶隆起,环周切开病灶周围粘膜,完整剥离病灶。观察组：采用夹线牵引辅助ESD 术。病灶环形切开后退出内镜,将牙线系在钛夹长臂上,较长的一侧附在镜身外面,通过活检孔道将钛夹固定在病灶口侧,轻拉牙线给予病灶适度张力,充分暴露粘膜下层,进行粘膜下剥离。术中冲洗创面,保证视野清晰,对裸露的血管予以热活检钳或氩气刀预处理,减少术中出血。牙线取出标本,金属钛夹夹闭创面。标本充分展平后固定于标本板上,倒扣标本板于10%福尔马林固定液中（操作过程见图1）。术后禁食1～2 天,予以抗感染、抑酸、保护食管粘膜治疗,必要时使用止血药物。观察有无胸痛、出血、发热等情况。若无特殊情况,1～2 天后可温冷流质饮食,逐步恢复普食,避免剧烈运动。

图1 夹线牵引辅助ESD 操作过程

1.3 观察指标及评价标准 比较全组和亚组手术时间,是否损伤固有肌层,并发症（穿孔及迟发性出血）和疗效（整块切除和完全切除）。手术时间指从标记开始至创面夹闭所用的时间。迟发性出血指内镜诊疗后血红蛋白下降超过2 g/dL 或证实明显出血。完全切除指切除标本的侧切缘及基底切缘无肿瘤细胞残留。整块切除指内镜下一次性整块切除病灶[11]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以±s表示,组间比较采用t 检验。计数资料以频数或率（%）表示,组间比较采用χ2检验或Fisher’s 精确检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术时间、并发症及疗效比较 观察组手术时间69.70±10.09 min,对照组为72.43±9.65 min,两组手术时间比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组对固有肌层的损伤率明显低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。两组整块切除率、完全切除率、迟发性出血及穿孔发生率比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组并发症及病灶切除率比较 n（%）

2.2 两组不同食管病灶大小及病灶位置手术时间比较 病变范围＜1/2 环周观察组手术时间少于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）,两组病变范围≥1/2环周及不同位置病灶手术时间比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不同病灶大小及病灶位置手术时间比较 min

3 讨 论

ESD 术切除范围大,深度深,能达到完整切除病灶的目的,最大限度避免手术残留,而且公剥离病变部位粘膜,能保持食管结构的完整,是食管早癌的重要治疗方法。但食管管腔小、壁薄,且受心脏搏动的影响,手术操作难度大。常规ESD 通过内镜镜头前端透明帽抵住粘膜下层暴露手术空间,随着剥离创面的增大,手术空间逐渐缩小,不能充分暴露粘膜下层,盲目切割会增加手术时间及出血、穿孔的风险,清晰的手术视野有利于安全有效的ESD 操作。牵引辅助方法通过外在或内在牵引力牵引病变粘膜[12],清晰显示解剖层次,从而提高手术视野。夹线牵引辅助ESD 技术由日本学者OYAMA 等[13]发明,将牙线固定在钛夹上,通过对镜身外侧的牙线施加牵引力,施予病灶适度张力,暴露最佳解剖层次,时刻将刀头及切割线保持在视野内,减少固有肌层损伤,预先电凝处理暴露的血管,减少穿孔、出血的发生[7],缩短手术时间。

本研究结果显示,两组手术时间、不同位置病灶手术时间比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组病变＜1/2 环周手术时间明显少于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）;两组病灶≥1/2 环周的手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）,提示单个夹线牵引在较大病灶切除时间上无明显优势,可能与单个钛夹的牵拉力不够有关,推测采用多点夹线牵引对较大病灶及粘膜下层纤维化病变的切除可能有良好的辅助作用。两组整块切除率、完全切除率、穿孔及迟发性出血发生率比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组对固有肌层的损伤率明显低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）,这与谢霞[12]报道一致。穿孔的发生与手术时间过长、固有肌层损伤及术中过度充气等多种因素有关,其中固有肌层损伤是发生穿孔的重要危险因素。ESD 术中始终保持清晰的手术视野,可以避免过度电凝止血,减少固有肌层损伤。

夹线牵引辅助ESD 术优点：（1）通过外力牵引充分暴露粘膜下层,解剖层次清晰,可有效减少反复粘膜下注射,缩短手术时间,减少固有肌层损伤的发生。（2）夹线所需材料简单易得,体积小,不影响内镜操作,对只能正向剥离的食管病变安全有效。（3）取出组织标本方便快捷。夹线牵引辅助ESD 术不足之处：（1）需要退镜安装牙线,增加再次进镜的时间。（2）牵拉力量如不适度会引起钛夹脱落,手术配合很重要。目前报道的牵引辅助方法多种多样,不同的结构特点决定了各自的优缺点,有的受限于空间的大小,有的受限于特定的部位及方向,有的具有侵入性等。如何改良牵引装置,避免以上不足,值得期待。

总之,夹线牵引辅助ESD 术治疗食管早癌及癌前病变安全有效,手术视野更清晰,固有肌层损伤轻,手术时间短,值得临床推广。