某院唑来膦酸用药合理性评价

李烨,黎阳,尹兴伟,曹玮

唑来膦酸为静脉用第3代双膦酸盐制剂,主要用于治疗恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛,恶性肿瘤所致的高血钙、多发性骨髓瘤和实体肿瘤骨转移。此外,其还被批准用于治疗绝经后女性的骨质疏松症[1]。唑来膦酸静脉用药生物利用度高,在静脉滴注后,能迅速与骨表面的羟磷灰石结合,从而使抑骨作用更强、更持久[2]。正因其在避免了口服双膦酸盐类对胃肠道刺激的同时也提高了生物利用度,使其疗效较持久,患者依从性也较好,近年来临床上应用越来越广泛[3-4]。本研究就云南省第一人民医院2021年1—6月唑来膦酸使用情况进行调研,并对全部用药医嘱进行点评和分析,以期为唑来膦酸合理用药提供参考。总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过云南省第一人民医院临床药学管理系统和电子病历系统查找2021年1—6月应用唑来膦酸患者的全部用药医嘱,其中使用4 mg唑来膦酸出院病历318份,使用5 mg唑来膦酸出院病历220份,共538份。

1.2 点评依据 以唑来膦酸的药品说明书为基础,参考《临床用药须知》《医院处方点评管理规范(试行)》《医疗机构处方管理办法》及相关疾病用药指南等,对其适应证、禁忌证、用药前检查、用药前准备、使用方式、给药频率及联合用药情况进行点评和分析,见表1。各科室不合理占比(%)=各科室抽样病例总数/不合理病例数×100%,以此评价医院唑来膦酸的用药合理性。

表1 唑来膦酸注射液点评细则

2 结 果

2.1 各科室唑来膦酸使用情况 本次病历点评涵盖医院多数科室,其中4 mg唑来膦酸相关病历涉及13个科室,总不合理率为44.97%,见表2;5 mg唑来膦酸相关病历涉及9个科室,总不合理率为17.27%,见表3。

表2 4 mg唑来膦酸各科室使用情况

表3 5 mg唑来膦酸各科室使用情况

2.2 不合理原因分布情况 4 mg唑来膦酸用药不合理情况主要为超说明书与适应证用药、用药前检查不完善、联合用药不适宜(与糖皮质激素类药物联用15例,与利尿剂联用9例);5 mg唑来膦酸用药不合理情况主要为给药方式不合理(未充分水化9例,以复方氯化钠溶液作为水化液9例,以乳酸钠林格溶液作为水化液2例,未注明输注时间7例)、禁忌证用药(合并低钙血症7例,合并肾功能不全1例)及用药前准备不充分等,见表4、表5。4 mg唑来膦酸临床适应证分类见表6。

表4 4 mg唑来膦酸用药不合理情况

表5 5 mg唑来膦酸用药不合理情况

表6 4 mg唑来膦酸临床适应证分类

3 讨 论

3.1 超说明书与适应证用药 主要涉及将4 mg唑来膦酸用于治疗骨质疏松症、关节炎、椎间盘突出、骨折等,出现这种情况的原因在于医师未正确认识到4 mg和5 mg唑来膦酸虽活性成分相同,但由于两者规格剂量的不同其适应证也不同,两者并非同一药物。4 mg和5 mg唑来膦酸在其适应证上存在差异,根据药品说明书和中国食品药品监督管理局(CFBA)标准,4 mg唑来膦酸用于治疗恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛;而5 mg唑来膦酸用于治疗绝经后女性的骨质疏松症和Paget′s病(变形性骨炎),此外还可以预防绝经后女性骨质疏松,治疗男性骨质疏松症,治疗和预防糖皮质激素所致的骨质疏松症。据此医师应对两种药物的药品信息、适应证、用药剂量加以区分和应用。如确需使用4 mg代替5 mg剂型,需申请超说明书用药备案。

3.2 用药前检查不完善 主要涉及唑来膦酸用药前未检查患者的肾功能和电解质,出现这种情况的原因在于:医师通过经验判断或患者口述身体状况可直接输注该药物;为了规避患者反映医师存在过度检查的风险,当然也不免存在患者不愿做相关检查的原因。为保证用药的安全性,据此建议通过完善的检查对严重肾功能不全的患者禁用该药物,而对低钙血症的患者应补充足量钙与维生素D。

3.3 用药前准备不充分 主要针对低钙血症的患者,唑来膦酸给药前后未调节血钙水平。出现这种情况的原因在于医师未认识到骨质疏松患者骨量存在明显下降,体内血钙水平常不稳定[5]。而低钙血症患者给予唑来膦酸后不良反应发生率明显升高,严重的低钙血症会引起心律失常和神经系统不良反应。因此,医师需在纠正低钙血症的情况下再给药。

3.4 给药方式不完善 此次点评病历中存在给药方式不完善的情况:(1)未注明输注时间。为减轻唑来膦酸肾脏毒性,药物输注时间应≥15 min,医师或药师应对其进行说明和干预[6]。(2)水化不充分。充分的水化能有效减轻输注唑来膦酸后所引起的发热、疼痛及肾脏损害的可能性[7]。同时,输注前后多饮水,可有效减轻患者静脉滴注唑来膦酸所引起的不良反应[8]。(3)使用二价阳离子注射液作为水化液。唑来膦酸说明书指示,该药不能与二价阳离子注射剂同时使用。二价离子会降低唑来膦酸的疗效,需重视药物配伍,避免疗效降低情况和不良反应的发生。出现这种情况的原因在于医师和药师对于唑来膦酸给药方式未进行医嘱说明和干预,据此建议医师或药师应对患者进行用药指导,唑来膦酸输注前后多饮水,使用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液进行充分水化,输注时间须≥15 min。

3.5 联合用药不适宜 此次点评病历中唑来膦酸联合用药不适宜的情况主要为:(1)联合使用糖皮质激素。唑来膦酸与糖皮质激素联合治疗,有引发颌骨坏死的风险,治疗期间需注意口腔卫生,定期进行牙科检查。如确需使用,两种药物给药时间应间隔,密切监测不良反应发生情况。(2)联合使用利尿剂。由于唑来膦酸经肾脏排泄,与明显影响肾功能的利尿剂合用肾损伤风险增加,应慎用。若必须合用,需注意监测患者肾功能情况。联合用药时医师应充分考虑各种药物间的相互作用,根据患者具体情况优化调整药物治疗方案,同时监测患者相关不良反应发生情况。

3.6 给药频率不适宜 主要涉及4 mg唑来膦酸用于治疗恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛时未做到每3～4周给药1次,规律性给药能有效提高唑来膦酸对骨转移性骨痛的疗效[9]。出现这种情况的原因主要是患者依从性差,未意识到规律性给药对保证药物疗效的重要性,医师或药师及患者家属应叮嘱患者规律用药,严格按照说明书用药。

3.7 禁忌证 此次点评病历中存在禁忌证用药的情况:(1)合并低钙血症。唑来膦酸给药后患者血钙水平不稳定,不良反应发生风险升高,应调节好血钙水平后再给药,同时注意用药期间补充钙和维生素D。(2)合并肾功能严重不全。唑来膦酸经肾脏排泄,肾功能严重不全的患者禁用该药。

综上所述,临床医师需要充分评估患者的整体情况,规范唑来膦酸用药行为,注意不同规格唑来膦酸的临床适应证和禁忌证,强化用药过程中的不良反应监护。药师也应结合不合理处方和医嘱的原因进行合理用药宣传,加强与临床医师的沟通,同时借助相关系统审方软件,把处方医嘱前置审核和点评有效结合起来,从而保障患者用药安全,促进合理用药,充分发挥药师在实施药学监护和处方医嘱点评中的作用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。