T1S-CL匹配性对脊髓型颈椎病患者行后路单开门手术疗效的影响

浦玉良,宋建锋,杨懂

(永煤集团总医院骨科,河南商丘 476600)

研究认为,颈椎的术前矢状位参数对于预测椎板成形术后的颈椎曲度丢失有一定参考作用,然而,T1S与C2-C7前凸角的匹配性(T1slope minus C2-C7lordosis,T1S-CL)是否对脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)患者行单开门后路椎板成形手术后的颈椎矢状位参数和疗效产生影响,目前尚无确切结论。为此,本研究重点分析了2018年3月～2020年1月采用后路单开门椎板成形术治疗的72例多节段CSM患者临床资料,观察其术前T1S-CL值与术后手术疗效、颈椎矢状位参数的相关性,为此类患者制定合理的手术决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准:①患者以颈脊髓损害为主要临床特征,有3个以上节段的颈脊髓受压;②既往无颈椎手术史和外伤、肿瘤、感染等病史;③术前侧位X线片可清晰测量其T1S参数;④术后有12个月的随访。排除标准:①其他类型颈椎病,或病变节段<3个;②采用其他减压手术。72例中,男44例,女28例;年龄45～69岁,平均(57.3±8.7)岁;病变节段:C3～C646例,C3～C711例,C4～C715例;术后随访时间13～21个月,平均(17.2±4.8)个月。

1.2 手术方法

在全身麻醉下手术。患者俯卧,头部以支架固定,注意保持头部微屈曲,以便于椎板成形操作。于拟手术节段取后正中切口,沿两侧骨膜下剥离至侧块中部,使椎板和关节突等结构清晰暴露。选择症状较重的一侧为开门侧,症状较轻的一侧为门轴侧。将开门侧的椎板外层皮质骨、松质骨和内层皮质骨去除后,以枪钳将剩余的内板骨质咬除;门轴侧以磨钻将椎板外层皮质骨和松质骨磨除,形成“V形”骨槽。将开门区上下端的黄韧带切断,将硬膜囊壁组织和静脉分离后,将椎板轻柔地向门轴侧掀开。以微型钛板将椎板与侧块固定,门轴背侧可植入碎骨屑行骨性融合。

1.3 研究方法

根据Ames等[1]相关文献标准,依据患者术前X线片测得的T1S-CL值,将72例患者分为两组:T1S-CL匹配组50例,T1S-CL值≤20°;T1S-CL不匹配组22例,T1S-CL值>20°。统计两组患者的基线资料,并观察其随访期间的疗效和颈椎矢状位参数变化情况,进行分组比较。

疗效指标包括:颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)和JOA评分,JOA恢复率=(术后JOA-术前)/(满分-术前)×100%,恢复率越高则疗效越好[1]。

颈椎矢状位参数包括:T1S,C2-C7前凸角,C2-C7的矢状面轴向垂直距离(C2-C7sagittal vertical axis,C2-C7SVA)。T1S-CL值=T1S减去C2-C7前凸角,T1S-CL值越小则表明T1S与C2-7前凸角的匹配性越好。各参数的测量见图1。

图1 各项颈椎矢状位参数的测量方法

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 人口学资料和临床特征

两组在性别、年龄、手术节段、术前NDI指数、术前JOA评分、术前T1S和术后随访时间等方面,差异均无显著性(P>0.05);但两组患者的术前C2-C7前凸角、C2-C7SVA和T1S-CL值比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组多节段CSM患者的人口学数据和临床特征分析

2.2 手术疗效和影像学参数变化

与术前相比,两组患者末次随访时的NDI指数和JOA评分均获得明显改善,手术前后差异有统计学意义(P<0.05);T1S-CL不匹配组患者末次随访时的C2-C7前凸角较之术前显著减少,C2-C7SVA、T1S-CL值较之术前显著增加(P<0.05)。两组间比较,T1S-CL不匹配组的△C2-C7前凸角、△C2-C7SVA、△T1S-CL等参数的变化值显著大于T1S-CL匹配组(P<0.05),颈椎后凸发生率和颈椎矢状位失衡发生率显著高于T1S-CL匹配组(P<0.05),且T1S-CL不匹配组的JOA改善率显著低于T1S-CL匹配组(P<0.05)。见表2。

表2 两组多节段CSM患者手术疗效和影像学参数变化

2.3 术前各项颈椎矢状位参数的相关性

Pearson相关性分析显示,T1S-CL与T1S、C2-C7前凸角和C2-C7SVA值之间,均有显著的相关性(r=0.384,-0.643,0.375;P=0.008,<0.001,0.006),见表3。

表3 术前各项颈椎矢状位参数的相关性分析

3 讨论

T1S-CL是Ames等[1]于2015年提出的新型颈椎畸形分类系统的一项参数,该参数同时结合了颈椎和胸椎的影像学参数,如同于胸腰椎畸形中的PI-LL参数一样,一般以T1S-CL>20°对应于C2-C7SVA>40 mm,并认为是颈椎畸形的阈值[2-3]。目前已有较多文献证实了T1S-CL与颈椎退行性疾病患者的症状严重程度和术后疗效的相关性。Lin等[4]通过 Pearson相关性分析证实,T1S-CL值与CSM患者的术前NDI指数呈正相关性(r=0.333,P=0.001);Hyun等[5]研究发现,颈椎后路融合手术后的T1S与C2-C7前凸角之间的匹配性越差,则颈部功能障碍和矢状位失衡情况越严重。Lan等[6]在双节段ACDF手术患者的研究中证实,T1S-CL参数与患者术后的颈椎矢状位平衡和生活质量均具有密切相关性。但目前,T1S-CL在CSM患者行后路单开门手术疗效的预测价值罕见文献提及。本次研究参照Ames等[1]提出的标准,依据T1S-CL=20°的阈值分为两组:匹配组和不匹配组。经随访观察,虽然两组患者术后的JOA评分和NDI指数均有所改善,但T1S-CL匹配组的改善程度要优于T1S-CL不匹配组(P<0.05);此外,T1S-CL匹配组的术后颈椎后凸和颈椎矢状位失衡发生率均显著低于T1S-CL不匹配组(P<0.05)。分析其原因,当T1S-CL较大时,患者的颈后肌群和枕下肌群多处于失代偿状态,需消耗更多的能量以支撑头部重量。而单开门椎板成形术作为后路手术,对颈椎后方肌肉韧带复合体将不可避免地产生损伤,不利于术后颈椎生理性前凸和矢状位平衡的维持。因此,T1S-CL不匹配患者术后的颈椎后凸和矢状位失衡的发生风险明显增加。

Pearson相关性分析显示,T1S-CL作为T1S与C2-C7前凸角之间的差值,与T1S呈正相关性(r=0.384)、与C2-C7前凸角呈负相关性(r=-0.643),这一点毋庸置疑。而T1S-CL与C2-C7SVA之间呈正相关性(r=0.375),相应地,T1S-CL不匹配组患者的平均C2-C7SVA值显著大于T1S-CL匹配组(P<0.05)。当患者T1S-CL不匹配时,可导致头颈部更明显的前倾倾向,而头部的重量也可能对颈椎起到一种“后凸力”作用;此外,C2-C7前凸角偏小、T1S角偏高的患者,倾向于存在更明显的水平方向或重力方向的小关节倾斜,产生“后凸力”作用,从而增加C2-C7SVA值。有研究对微型钛板和锚钉固定的后路单开门椎板成形术进行了分析,虽然两种手术均获得较好疗效,但均导致了程度不同的颈椎前倾,术后C2-C7SVA值有所增加,且C2-C7SVA变化值与患者NDI指数的改善值呈负相关性[7]。在本研究中,T1S-CL不匹配组患者术后的NDI指数偏高、JOA改善率偏低,可能与术后△C2-C7SVA值增加有关。

综上所述,T1S-CL的匹配性对于后路单开门椎板成形手术的疗效、术后颈椎后凸畸形和颈椎矢状位失衡的发生率均明显影响;对于T1S-CL不匹配的患者而言,后路单开门椎板成形术不建议作为首选的手术方案。