全球视角下中国老年人整合照护体系的发展困境与对策

袁书琪,胡雁

复旦大学护理学院,上海200032

世界卫生组织(the world health organization, WHO)在2017年发布的《world report on ageing and health》报告中指出,全球老龄化进一步加深,预计到2050年,全球60岁及以上人口数量将翻一番[1]。

中国是世界上老年人口最多、老龄化速度最快的国家[2],国家统计局最新数据显示,截至2021年底,我国60岁及以上老年人口占总人口数的18.9%,人口老龄化程度的加深,使中国面临严峻的养老挑战[3]。受社会和经济因素影响,我国有78%以上的老年人患有至少一种以上慢性疾病[4],其中更有超过11%的老人面临失能问题[5]。因此,老年人对医疗、养老、照护和康复等均有着极大的需求,老年人医、养、护融合的整合照护体系应运而生。

全球范围内关于老年人整合照护系统,不同的国家有着不同的实践经验,本综述拟从全球视角出发,首先明确老年人整合照护的主要概念及内部框架,再以该框架为指导,从宏观层面和顶层设计角度重点分析我国目前建立老年人整合照护体系的主要困境以及可能的应对策略。

1 老年人整合照护概念及框架

1.1老年人整合照护定义及内涵WHO在2018年《integrated care for older people》报告中明确老年人整合照护(integrated care for older people, ICOPE)的定义为跨越健康照护连续体的服务,在卫生保健和长期护理系统中不同层次和地点的照护内部和之间,根据人们整个生命过程的需要进行整合[6]。该定义内含2个核心概念：整合性和长期照护,包括3个核心原则：全面性、多学科性和以人为本性,包含5个类别层次：系统整合、规范整合、组织整合、行政整合和临床整合[7]。2013年我国首次在国家层面提出“医养结合”的理念,即将医疗卫生和养老服务相结合,是医、养、护、康有效整合的连续性社会照护模式,也是ICOPE在中国应用的体现[8]。

1.2老年人整合照护体系建立指导框架ICOPE要求对老年人长期照护进行各层次和各方面的整合,而各国在具体应用时尚缺乏相应的战略框架导致服务碎片化[9,10]。因此, WHO于2021年提出老年人长期照护一体化指导框架,为各国制定和完善老年人整合照护体系提供参考。框架由6个核心要素组成,包括治理与政策、融资与支付、人力资源、服务提供、信息系统和创新研究[11]。

本综述将上述核心概念和要素进行逻辑推理和整合得出ICOPE概念和体系指导框架图,见图1。

图1 ICOPE概念和体系指导框架图

2 我国老年人整合照护体系的主要困境

2.1治理体系条块独立,融合不足在2013年首次提出“医养结合”前[8],以民政部为首的养老条线和以卫生健康委员会(简称“卫健委”)为首的医疗条线都形成了各自较为独立而完善的体系,而“医养结合”却涉及包括民政部、卫健委、医保局在内的约13个领导机构,部门间深度融合存在的壁垒,使“医养结合”模式的发展遭遇瓶颈[12]。至今,我国医养结合机构仍未能组建统一管理的综合部门[13],即便如2018年卫健委下设的老龄健康司,也同样隶属于医疗体系,且为内设机构,原则上没有管理养老体系职能的权限[14]。因此,医养结合机构看似在基础建设上得到了内嵌式的融合,但在实际监管时养老和医疗条线各自为政。譬如,在对“养老机构内设医疗机构”的医养结合机构进行质量监管时,民政部依照《养老机构基本规范》等对养老机构的建设情况督查,而卫健委依据《医疗机构基本标准》等对内设医疗机构的建设情况督查[15]。医养结合机构承受更多额外压力的同时,也引发资源浪费和权责不清等问题[16]。

2.2融资机制不成熟2016年,我国推出长期护理保险制度[5],旨在将养老服务与专业护理相融合,为老年人提供“养护结合”服务,而医疗服务项目则由医疗保险承担。这样,我国老年人整合照护体系的“资金池”主要经由长期护理保险和医疗保险支撑。医养结合机构中的医疗机构按规定纳入城镇医疗保险范围,养老机构提供的部分护理项目纳入长期护理保险范围,其中长期护理保险50%～90%的资金来自医疗保险(从医疗保险中划拨1%)或财政资助,剩余10%～50%由保险受益人自费支付[17],无论医疗保险基金还是保险受益人都承担着较重的资金负担。对此困境,我国目前的应对方法为：调整长期护理保险等级评估：严格化保险纳入标准,减少投保的老年人数,减轻财政负担。但是,这也加重了部分老年人的养老负担,偏离了“普惠型”养老的初衷。

2.3服务提供系统不够完善为老年人提供优质、高效、连续、全面的服务是整合照护体系的最终目标和价值体现,然而我国服务提供系统目前面临重重障碍和困阻,最突出的问题包括： (1)照护人才紧缺,尤其是作为医养结合产业主力军的护理人员,社会尊重度和职业认同感低是重要原因[18-19]。被称为“夕阳产业”的老年服务行业起步发展晚,专业培养体制仍不成熟,职业晋升空间狭窄,因此愿意从事该行业的人员大多为即将或已经退休的中老年人,文化程度多为小学或初中,想要提升从业人员专业知识水平的难度较大[20];薪酬待遇与工作强度的不对等性,也是专业人才流失的原因,致使医养结合照护人员队伍极不稳定[21],从而直接影响了服务提供的优质性。(2)我国尚未建立数字化信息整合系统,呈现“一院一系统”的现象,使老年人在不同机构就诊或入住时需要重新办理手续、检查、评估等[22],繁琐的手续和重复的检查影响了服务提供的高效性和连续性。(3)我国服务提供类型仍以供给为主导,而非以老年人需求为中心,影响了服务提供的全面多样性[23]。究其原因,上述提及的专业人员短缺是主要原因之一,如在居家上门照护服务中,《长期护理保险服务项目清单和相关服务标准、规范》规定可以提供肌肉注射、皮下注射、造口护理等15项专业临床护理服务。这本应是体现长护险“养护融合”的特色服务项目,实际上却是形同虚设,因为护理站点配置护士少且大多从事管理工作,而实际上门服务者以养老护理员居多,没有能力执行该类操作,其服务也就与家政养老服务雷同了[24]。此外,专业护理项目与基础护理项目服务收费标准差别过小也影响了该类服务的供给[25]。再其次,照护服务需求评估体系不完善,我国对老年人长期照护需求的评估主要根据其失能程度进行等级评估,比较多地询问家属关于老人的身体情况,而未重视老年人的自身意愿和偏好[26],虽然也有不少关注老年人主观需求的研究,但所进行调查的问卷大多存在未经过充分验证、选项设置单一等问题[27],且未在临床上推广应用。

3 解决我国老年人整合照护体系发展困境的策略

3.1建立跨部门整合机制,形成协同治理体系WHO在《framework for countries to achieve an integrated continuum of long-term care》报告中强调必须在国家层面和以下一级设立一个专门的政府实体机构,促进长期照护相关部门的整合协调及交流合作[11]。法国设立了一个样板：通过“协调-整合-跨部门整合”的三阶段转型,形成较为稳定和成熟的老年人整合照护协同治理体系,从而促进医养结合的进一步发展[28]。我们国家目前需要做的是：尽快建立跨部门整合通道,确定统一协调和管理老年人整合照护服务的领导部门,如长期照护司、整合照护委员会等,充分考虑和解决行政职务划分、行业差异、利益分割、权责分配、资源配置等问题,明确问责机制,构建协同治理体系。

3.2成立独立险种,拓宽多元化筹资渠道,确保融资可持续性合理的融资与支付机制是保障老年人长期照护服务体系可持续发展的源泉。荷兰、瑞典等完全福利制度国家主要由公共财政资助或由政府设立特别基金支付老年人的费用[9]。日本、韩国等社会保险福利制度国家主要通过《长期护理保险法案》规定,要求公民从40岁开始增设支付长期护理保险费,此部分组成整合照护系统“资金池”的50%,剩余由国家和地方当局通过税收出资[11]。美国、加拿大等商业保险制度国家完全通过市场化的商业保险结合公共医疗保险或医疗补助基金进行融资[16]。我国可综合借鉴各国经验,使长期护理保险脱离对医疗保险的依附,作为一个独立险种,通过多元化筹资渠道,如建立公私合营模式(public-private partnership,PPP模式),吸引福利彩票、社会基金会加入,加强商业保险的扶持力度等,确保维持财政、保险、个人支付间的平衡。

3.3建立“需求导向型”连续服务提供系统,提高整合照护服务质量服务落实的质量直接关系到老年人的健康利益,为建立完善优质、高效、连续、全面的照护服务提供系统,可采取的方式有： (1)借鉴日本提出的“三位一体”护理人才培养制度[29],提高养老护理员的市场准入门槛,并大力宣传从事老年服务行业的社会价值,打通职业晋升通道,提高薪酬福利待遇,提升相关从业人员的职业获得感; (2)从宏观层面确立“医养结合”的共同理念、使命和目标[30],为各机构搭建统一的数据共享平台,打通各机构间的信息系统,提高服务提供效率和连续性,为老年人和机构“减负”; (3)建立“需求导向型”服务评估体系,将老年人自身健康状况(客观需求)、老年人的意愿和偏好(主观需求)及周围相关情况(影响因素)共同纳入临床考量,制定统一的、经过充分验证的评估问卷。此外,还应合理区分专业护理和基础护理收费标准,提高相关专业人员的劳动价值感。

综上所述,我国在构建健全老年人整合照护体系中应首先厘清老年人整合照护的概念及其内涵,然后参照前述框架进行体系建设。可通过跨部门整合机制建立专属于老年人整合照护服务的管理部门,创立协同治理体系;通过多元化融资渠道,平衡各方利益,将长期护理保险作为独立险种;提供“以老年人需求为中心”的优质、高效、连续、全面的长期照护服务体系,最终探索出一条具有中国特色的医、养、护、康相融合的老年人整合照护的道路,实现老年人长期照护在系统、规范、组织、行政和临床层面完全整合的目标。